Vẫn 'nóng' bội chi quỹ Bảo hiểm Y tế

Muôn hình vạn trạng lạm dụng quỹ

Thống kê của BHXH Việt Nam cho biết, trong năm 2016 có 45/63 tỉnh, thành phố bội chi quỹ khám chữa bệnh với số tiền 5.500 tỷ đồng, trong đó có tới 9 tỉnh, thành phố có số tiền vượt quỹ lớn hơn 200 tỷ đồng.

Để xảy ra tình trạng này ngoài nguyên nhân tăng giá dịch vụ khám chữa bệnh (KCB), thông tuyến BHYT còn có nguyên nhân rất quan trọng là việc lạm dụng quỹ BHYT của các cơ sở y tế dưới nhiều hình thức khác nhau.

Nhìn nhận về những chỉ định của bác sĩ kiểu này, ông Nguyễn Đức Hòa - Phó Giám đốc BHXH TP Hà Nội - cho rằng, thực tế qua kiểm tra tại một số bệnh viện trên cả nước đều thấy xảy ra tình trạng chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật một cách bất hợp lý và cách thức chỉ định dịch vụ lại có sự chồng chéo, gây lãng phí…

Cụ thể, một bệnh nhân bị cảm cúm với các triệu chứng đau đầu nhưng có thể được chỉ định đi chụp CT, nội soi tai mũi họng (vì ngạt mũi), hoặc chụp X-quang (vì nhức xương)…

Ngoài ra, một số cơ sở y tế còn trục lợi bằng cách nâng tầm quan trọng của bệnh, như điều trị răng sâu nhưng khi thu phí lại ghi điều trị... tủy răng nhằm hưởng chi trả cao từ cơ quan BHXH.

Nhiều bệnh nhân tới cơ sở y tế khám với triệu chứng hắt hơi, sổ mũi nhưng được bác sĩ khám chỉ định nội soi tai mũi họng và siêu âm ổ bụng!...

Theo ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, cơ quan BHXH Việt Nam đã tổng kết 9 biểu hiện trục lợi quỹ BHYT tại các bệnh viện, như:

Kê khống, lập bệnh án khống; bệnh nhân đã ra viện vẫn chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật để bệnh nhân được mang thuốc về; tăng cường cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú để lách Luật BHYT mới (6 tháng đầu năm, tại khu vực Hà Nội chi phí điều trị nội trú ở các bệnh viện tăng đến 46%); chỉ định quá mức cần thiết, không phù hợp; thống kê sai, áp giá sai để thanh toán BHYT mức giá cao hơn; nhân viên y tế chỉ định KCB không đủ điều kiện hành nghề; đặc biệt là lạm dụng chỉ định các máy móc xã hội hóa…

Thông tin về tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, ông Lê Thanh Sinh, Giám đốc BHXH tỉnh Thanh Hóa cho biết, trong năm 2016, số tiền bội chi quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh lên tới 600 tỷ đồng. Qua kiểm tra, BHXH Thanh Hóa đã từ chối thanh toán hơn 224 tỷ đồng.

Từ công tác kiểm tra, BHXH Nghệ An đã phát hiện tình trạng gia tăng đột biến chi phí tại các cơ sở KCB, nhất là tại các bệnh viện tư nhân, cá biệt có cơ sở y tế, chi phí năm 2016 cao hơn gấp hai lần so với năm 2015.

Kiểm soát chặt

Năm 2017, cùng với việc thông tuyến, giá viện phí tiếp tục được điều chỉnh theo hướng tính đúng, tính đủ, việc bảo đảm cân đối quỹ BHYT sẽ tiếp tục gặp nhiều khó khăn. Để quản lý quỹ cũng như bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, theo ông Phạm Lương Sơn, hiện cơ quan này đã yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố quản lý dữ liệu chặt chẽ, tăng cường kiểm soát tại các cơ sở KCB; thống kê, tổng hợp, kiểm soát chi phí KCB BHYT từ các máy, trang thiết bị y tế từ nguồn xã hội hóa; kiên quyết từ chối thanh toán đối với các cơ sở KCB BHYT có sai phạm.

Đặc biệt, tiếp tục ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động quản lý, phối hợp các cơ sở KCB BHYT thực hiện liên thông dữ liệu vào hệ thống thông tin giám định BHYT để cung cấp, tra cứu dữ liệu thẻ BHYT và giám định chi phí KCB BHYT, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT, tạo thuận lợi cho cơ sở y tế và người có thẻ BHYT đến KCB.

Về phía địa phương, ông Lê Thanh Sinh - Giám đốc BHXH tỉnh Thanh Hóa - cho biết: BHXH Thanh Hóa đã tăng cường các giám định viên kiểm soát và đề nghị các cơ sở KCB chủ động hạ bình quân đơn ngoại trú xuống.

Cùng với đó, phối hợp ngành công an, thanh tra tỉnh, thanh tra sở y tế đi thanh tra, kiểm tra liên ngành... Với các biện pháp mạnh, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT đã được chấn chỉnh nhiều.

Còn đại diện BHXH Nghệ An thì khẳng định, để giải quyết tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, mới đây BHXH Nghệ An đã phải áp dụng một số giải pháp nhằm kiểm soát chi phí, trong đó có bổ sung vào phụ lục hợp đồng với các cơ sở y tế mức chi phí trung bình mỗi lượt KCB ngoại trú và điều trị nội trú và các điều kiện được chỉ định và thanh toán chụp MRI...