Thâm cung bí sử chuyện sai lầm chết người trong ngành y

Các bác sỹ và y tá là "nạn nhân thứ hai" của những sai lầm y tế (ảnh: 123rf.com)

Kim Hiatt đã có thâm niên 24 năm làm y tá khi cô phạm phải sai lầm đầu tiên trong nghề y của mình: cô ấy đã cho một em bé sơ sinh lượng thuốc nhiều gấp 10 lần liều lượng được chỉ định. Em bé đã qua đời 5 ngày sau đó.

Sai lầm của Hiatt là một bi kịch không đáng có. Nhưng điều xảy ra sau đó cũng lại là một bi kịch không đáng có khác: 7 tháng sau ngày phạm phải lỗi chết người trên, Hiatt đã tự tử.

“Con bé bị suy sụp”- Sharon Crum, mẹ của Hiatt kể lại – “Tôi nghĩ rằng mọi người cũng sẽ có cảm giác tương tự nếu họ cảm thấy có lỗi về cái chết của đứa bé”.

Đây là câu chuyện về Hiatt, về lỗi lầm mà cô ấy phạm phải, cách cô ấy vật lộn với thảm họa đó và cách mà các tổ chức đã trợ giúp cho cô ấy để đến mức cuối cùng cô ấy phải lựa chọn ra đi.

Đây cũng là câu chuyện về một bí mật trong giới y học Mỹ mà ai cũng biết. Số người bị chết hàng năm bởi những sai lầm trong y học còn nhiều hơn so với tổng số người bị chết vì tai nạn máy bay, khủng bố tấn công, và dùng quá liều ma túy. Và những tổn thất ngoài dự kiến thường không được chú ý: Hàng ngày, những người chữa bệnh cho chúng ta đều phải lặng lẽ sống với những người bị thương hay thậm chí bị giết chết. Hồn ma của những người này chui vào các phòng thí nghiệm, tiếng khóc của họ ảm ảnh những giấc mơ, và việc nhìn thấy những bệnh nhân mới có thể làm toác những vết thương cũ.

“Bác sỹ nào cũng có thể mắc phải sai lầm gây tổn hại cho bệnh nhân hoặc tham gia vào việc chăm sóc bệnh nhân bị tổn hại”, Albert Wu, giám đốc điều hành trung tâm nghiên cứu và dịch vụ y tế Johns Hopkins cho biết.

Một hướng nghiên cứu mới được Wu bắt đầu thực hiện từ những năm 1990 nhận thấy rằng rất nhiều người cung cấp các dịch vụ y tế phải chịu đựng sự đau đớn, bất ổn và thương tổn về mặt cảm xúc khi phạm phải một lỗi y tế nghiêm trọng. Theo quan điểm của Wu, những người này chính là “các nạn nhân thứ hai” của lỗi lầm đó.

Cũng giống như những bệnh nhân của họ, những người cung cấp dịch vụ y tế này phải đấu tranh để có thể hiểu được tại sao nỗ lực cứu chữa bệnh nhân của họ bỗng chốc lại biến thành sự tổn hại nghiêm trọng. Một nghiên cứu năm 2009 nhận thấy rằng 2/3 những người cung cấp dịch vụ y tế được đánh giá là “vô cùng buồn bã” và “khó tập trung” bởi cảm giác đã làm hại một bệnh nhân. Quá nửa trong số đó bị trầm cảm; 1/3 trong số đó nói rằng sau đó họ luôn tránh chăm sóc những bệnh nhân tương tự vì sợ lại phạm phải lỗi lầm như vậy. Một vài người thậm chí nghĩ đến việc tự sát – và có những người như Hiatt đã tự kết liễu cuộc sống của mình.

Các y tá và bác sỹ hiếm khi thảo luận với đồng nghiệp của mình về các lỗi lầm. Thu hút sự chú ý vào một sai lầm cũng giống như nhấn mạnh vào sự bất tài của chính người đó. Các bác sỹ biết rằng nhưng người đồng nghiệp của họ bằng cách nào đó có thể vượt qua được những sự việc này và tiếp tục làm việc mỗi ngày. Vì vậy, họ cũng làm điều tương tự.

“Một từ chính xác nhất để diễn tả về ngày đó, và thật sự trong vài ngày đầu tiên đó, chính là cô lập”, Rich van Pelt, bác sỹ gây mê tại bệnh viện Brigham & Women ở Boston, người gần như đã giết chết một bệnh nhân trong một cuộc phẫu thuật năm 1999 nhớ lại. “Không cách nào để có thể kể lại cho vợ tôi biết về điều gì đã xảy ra. Bạn sẽ nói gì khi bạn gần như đã giết chết một bệnh nhân? Tôi cảm thấy rất khủng hoảng”.

Các bác sỹ có thể cảm thấy thật tồi tệ nhưng họ không thể sống mãi trong sự đau khổ. Họ vẫn phải tiếp tục gặp gỡ các bệnh nhân, thực hiện các ca phẫu thuật. Nếu họ không lấy lại sự tự tin vào các kỹ năng của mình, những bệnh nhân khác sẽ là người phải gánh chịu hậu quả.

Có khoảng một chục bệnh viện trên toàn nước Mỹ - trong tổng số 4.000 bệnh viện – đã bắt đầu thiết lập đường dây nóng vô danh để các bác sỹ có thể gọi và chia sẻ về những cảm xúc bị tổn thương của họ. Ý tưởng này là nhằm tạo ra một không gian an toàn, tách biệt khỏi mọi thứ, thậm chí cả tên tuổi của họ để họ có thể nói chuyện một cách cởi mở về những nỗi đau của họ. Đây là một bước nhỏ hướng tới sự thay đổi trong ngành y, tách ra khỏi nền văn hóa luôn nhìn nhận các sai lầm như điều gì đó không thể nói và hướng tới nền văn hóa công nhận rằng những người cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế của Mỹ - những người như Hiatt – đã phải chịu đựng rất nhiều.

1. “Con bé là một y tá giỏi và nó biết điều đó"

Kim Hiatt (ảnh: Lyn Hiatt)

Gia đình Hyatt có truyền thống làm nghề y: Mẹ của Kim, bà Sharon Crum từng là một y tá. Cha của cô, ông Dian Hiatt là một bác sỹ. Ông đã đưa cả gia đình chuyển từ West Virginia tới Seattle sống tại đại học Washington khi Kim mới được vài tháng tuổi.

Đó dường như là một lựa chọn tự nhiên khi Kim quyết định theo học chứng chỉ y tá tại đại học Pacific Lutheran University ở Seattle. Năm 1986, cô làm việc tại vị trí y tá tập sự ở viện Nhi Seattle, nơi cô gặp gỡ những bệnh nhân bé nhỏ nhưng bị mắc những căn bệnh rất nghiêm trọng từ ung thư cho tới xơ nang.

Hiatt nhanh chóng thấy yêu nghề - và bệnh nhân của mình. “Con bé thường viết thơ về những bệnh nhân của mình. Nó hòa nhập cùng với chúng; nó yêu thương chúng, nó yêu bọn trẻ. Con bé là một y tá giỏi và nó biết điều đó”, Sharon nói.

Hiatt đặc biệt quan tâm tới các bệnh nhân của mình. Trong bản đánh giá hiệu quả công tác hàng năm của năm 2009, Cathie Rea – giám sát của Hiatt viết rằng: “Cô là người hỗ trợ tuyệt vời đối với các gia đình và bệnh nhân của mình”.

Còn trong bản đánh giá năm 2010, Rea viết: “Kim, cô đã hoàn thành xuất sắc công việc hỗ trợ các bệnh nhân của mình. Cô có thể kết nối với các gia đình bệnh nhân theo cách khiến họ cảm thấy có giá trị và đặc biệt. Một trong các đồng nghiệp của cô nhận xét rằng họ không thích nhìn thấy cô bị tổn thương vì cống hiến quá nhiều cho các gia đình bệnh nhân”.

Bản đánh giá hiệu quả công việc cuối cùng của Hiatt là vào tháng 8/2011, cách thời điểm xảy ra sự cố 20 ngày. Thời gian đó, Hiatt đặc biệt chuyên chú tâm phát triển các kỹ năng y tá của mình, tập trung vào việc vận hành máy hỗ trợ sự sống, thiết bị trợ giúp lưu thông máu cho những bệnh nhi bị ốm nặng. Năm đó Hiatt được đánh giá là “y tá hàng đầu”, được chấm điểm 4 trên thang điểm 5 của Viện Nhi Seattle.

Và khi sự cố xảy ra Hiatt đã rất sợ hãi. “Ôi, Chúa ơi, tôi đã cho quá nhiều canxi”, một y tá nhớ lại những gì Hiatt nói.

2. Khủng hoảng “nạn nhân thứ 2”

Albert Wu bắt đầu nghiên cứu các lỗi y tế vào cuối những năm 1980, khi mới tốt nghiệp trường y. Ông được yêu cầu “nghiên cứu những gì mà bạn biết”. Từ những kinh nghiệm trực tiếp của mình ông biết rằng các đồng nghiệp của mình đã gây ra những sai lầm, đôi khi là những lỗi rất nghiêm trọng – và không thực sự biết phải làm gì sau đó. Các bác sỹ mới không muốn làm hoen ố danh tiếng của họ bằng cách đưa ra một thỏa hiệp lớn để thoát khỏi sai lầm nhưng họ cũng nhận thấy rằng những lỗi đó có thể ám ảnh họ.

Các bác sỹ mới không muốn làm hoen ố danh tiếng của họ (ảnh: Huffinton Post)

Tháng 5/1989, Wu đã gửi phiếu khảo sát cho 254 bác sĩ đang đào tạo tại những bệnh viện lớn ở Mỹ về việc liệu họ có từng phạm phải các lỗi y tế và nếu có thì họ xử lý như thế nào.

114 người đã điền vào phiếu khảo sát và gửi lại cho Wu, trong đó họ thừa nhận rằng đã gây ra một sai lầm đáng kể. Một số người có phản ứng tích cực đối với những lỗi lầm của họ. Họ nói rằng những lỗi này giúp họ trưởng thành hơn, chẳng hạn trong việc kiểm tra các số liệu. Những người khác phản ứng tiêu cực, ví dụ, có 13% số người nói rằng họ che giấu rất kỹ các lỗi lầm của mình.

Nhưng chủ đề phổ biến nhất đó là các bác sĩ này không biết phải làm gì sau khi phạm phải sai lầm.

“Một vài người trong số họ khiến bệnh nhân tử vong. Mọi người đều khá suy sụp nhưng họ không hề nói với bất kỳ ai về việc này”, Wu nói.

Những người khác bắt đầu phát triển trên những kết quả của Wu, và họ nhận thấy có 3 điều cơ bản về mối quan hệ giữa những người cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế và các lỗi lầm của họ.

Thứ 1, các lỗi trong ngành y tế là điều phổ biến. Một nghiên cứu nhận thấy rằng 14,7% những người làm nghề y cho biết họ từng gây ra một sai lầm y tế trong 3 tháng qua. Một nghiên cứu khác ước tính có khoảng một nửa số các bác sĩ lâm sàng bị dính vào một “sự kiện bất lợi nghiêm trọng” mỗi năm.

Thứ 2, đối với việc gây ra lỗi y tế, rất nhiều người cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế phải chịu những tác động không nhỏ về mặt cảm xúc và đôi khi cả về thể xác.

Một khảo sát năm 2000 đối với hơn 3.000 bác sỹ tại Mỹ và Canada cho thấy có tới 81% số bác sỹ nói rằng họ phải trải qua những cảm xúc đau khổ sau khi phạm phải sai lầm.

Một nghiên cứu nhỏ được thực hiện năm 2007 bao gồm 10 cuộc phỏng vấn sâu với các y tá từng phạm lỗi đưa nhầm thuốc và kết quả là có 2 người thừa nhận rằng họ bị trầm cảm và từng nghĩ tới việc tự sát.

“Tôi cảm thấy rất xấu hổ khi phạm phải sai lầm như vậy, và tôi đã đánh mất niềm tin của mọi người đối với mình. Tôi cảm thấy như mình đã đánh cược với sự tin tưởng và tình cảm của mọi người”, một y tá chia sẻ với nhà nghiên cứu.

Một điều không mấy ngạc nhiên là phần lớn sự đau khổ đều tập trung vào các bệnh nhân. Rick Boyte, một bác sĩ nhi ở Mississippi đã chia sẻ về những khoảnh khắc sau khi gây ra một sai lầm chết người khi cây kim trên tay ông vô tình đâm vào phổi của một em bé sơ sinh. Và một tiếng sau đó em bé đã qua đời.

“Tôi bước ra và ngồi lặng trong văn phòng mình, và tôi đã khóc. Đó là một thảm họa khủng khiếp. Tôi đã nghĩ về việc tâm sự với gia đình nhưng rõ ràng không ai thực sự biết phải nói gì với tôi. Tôi nhớ lúc đó có những người thậm chí không muốn tiếp xúc với tôi. Họ không nhìn tôi. Tôi cảm thấy vô cùng khủng khiếp”, ông kể lại.

Thứ 3: Hầu hết những người cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế đều nghĩ rằng đồng nghiệp của họ không bị tác động về mặt cảm xúc.

Tất cả các bác sỹ phẫu thuật lựa chọn cách giữ im lặng và cô độc thường nghĩ rằng các đồng nghiệp của họ đều ổn (ảnh: Medscape)

Điều này càng làm tăng cảm giác cô độc, chẳng hạn khi một y tá cho rằng những y tá khác nhận định những sai lầm của họ là bình thường - rằng cô ấy là người duy nhất có vấn đề về việc tập trung vào bệnh nhân khi xảy ra hậu quả.

Carol-Anne Moulton là một bác sĩ phẫu thuật tại đại học Toronto và cô luôn phải trải qua những cảm giác rất khó chịu mỗi khi có biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Khi có điều gì đó bất thường xảy ra, tim cô ấy thường đập nhanh và dạ dày quặn lại. Nhưng cô ấy không thể biết được liệu các đồng nghiệp của mình có cảm thấy tình trạng tương tự. Họ không bao giờ thực sự trao đổi với nhau về những điều như vậy.

“Dường như mọi người xung quanh tôi đều trải qua những gì mà tôi đã trải qua. Tôi tự hỏi liệu tôi có phải là người bất thường hay liệu đây có phải là phải là hiện tượng phổ biến hay không”, Moulton nói.

Moulton đã quyết định tự tìm câu trả lời cho câu hỏi của mình bằng cách nói chuyện với các đồng nghiệp và công khai những kết quả thu thập được trên một tạp chí chuyên ngành.

Khi cô phỏng vấn các đồng nghiệp, cô biết được rất nhiều dạng gây thương tổn cảm xúc. Một bác sỹ phẫu thuật cao cấp đã phải nghỉ hưu sớm sau khi để xảy ra lỗi. Cô cũng biết được rằng có khoảng 1/3 số các bác sĩ phẫu thuật từng trải qua áp lực khi gặp phải một vấn đề y học lớn.

“Điều này xác nhận đúng những gì tôi cảm thấy. Một số người tôi từng cho là họ khá kiên nhẫn và giỏi chịu đựng đã bộc lộ những trạng thái cảm xúc hơn cả những gì tôi nghĩ”, Moulton nói.

Nhưng điều thú vị nhất trong nghiên cứu của Moulton đó là: tất cả các bác sỹ phẫu thuật lựa chọn cách giữ im lặng và cô độc thường nghĩ rằng các đồng nghiệp của họ đều ổn. Họ cho rằng chỉ có họ là những người phải chịu đựng những cảm giác tồi tệ vì những sai lầm của bản thân. Một bác sĩ phẫu thuật nói với Moulton rằng: “Tôi hơi nhạy cảm hơn những người khác, và chắc chắn rằng một vài người trong số họ rất cứng rắn”.

Tuy nhiên những kết quả nghiên cứu của Moulton cho thấy rằng hầu hết những người được cô phỏng vấn đều không phải là người cứng rắn.

“Cách mà họ được đào tạo hoàn toàn không phải là điều mà bạn nói đến. Cá nhân tôi khi làm nghiên cứu này là để giúp cho chính những phản ứng của bản thân. Khi bạn nhận ra rằng bạn không hề cô độc, bạn bắt đầu hiểu tại sao bạn có cảm giác như vậy”.

3. Sai lầm chết người – và hai trường hợp tử vong

Khoảng 9:30 sáng ngày 14/9/2010, một bác sĩ hướng dẫn Kim Hiatt cho bệnh nhân của cô, một bé sơ sinh 9 tháng tuổi, 140mg canxi clorua. Hiatt đã nhẩm tính ngay trong đầu: cô nghĩ rằng trong mỗi ml có chứa 10mg thuốc, vì vậy cô quyết định cho bệnh nhân một liều 14ml. Cô ghi lại tên của bệnh nhân và ống tiêm với thời gian và liều lượng của thuốc.

Cơ thể bé sơ sinh đang được chăm sóc đặc biệt bắt đầu có các dấu hiệu chuyển biến nhanh. Hiatt nhớ lại việc bác sĩ dinh dưỡng của bé tới kèm theo các câu hỏi và sau đó bố mẹ bé tới thăm. Khoảng trưa, một bác sĩ khác chú ý tới nhịp tim đặc biệt của bé. Một y tá lấy mẫu máu của bé và nhận thấy nồng độ canxi quá cao. Hiatt kể cho một y tá khác về liều lượng thuốc mà cô cho bệnh nhân cùng với cách tính của mình. Y tá này đã nhanh chóng chỉ ra sai lầm của cô: Có 100mg thuốc trong mỗi ml, và như vậy lẽ ra Hiatt chỉ nên dùng 1,4ml – thay vì 14ml.

Hiatt đã rất hoảng sợ: “Ôi, Chúa ơi, tôi đã dùng quá nhiều canxi”, y tá Michelle Asplin nhớ lại những gì Hiatt nói hôm đó.

Hiatt ghi vào hồ sơ bệnh nhân: “Tôi đã nhẩm tính sai về tỉ lệ mg/ml. Sai lầm chuyên môn đầu tiên của tôi trong 25 năm làm việc tại đây. Tôi rất đau buồn về điều này”.

Cathie Rea, giám sát của Hiatt đọc được ghi chép này của Hiatt trên hệ thống máy tính. Cô vội tới phòng bệnh, đưa Hiatt lên xe của cô và yêu cầu cô rời khỏi viện. Lập tức Hiatt bị cách ly với các bệnh nhân, đồng nghiệp và bệnh viện nơi cô đã làm việc hơn hai mươi năm qua.

Alyse Bernal, phát ngôn viên của Viện Nhi Seattle từ chối đưa ra bình luận về việc liệu đây có phải là quy trình xử lý các sai lầm chuyên môn nghiêm trọng của bệnh viện.

“Viện Nhi Seattle cam kết cung cấp các dịch vụ chăm sóc hiệu quả và an toàn nhất có thể. Chúng tôi rất lấy làm tiếc vì đã để xảy ra tình trạng này, và điều đó đòi hỏi chúng tôi phải kiểm soát chặt chẽ hơn và cải thiện hệ thống và các quy trình của mình”, Bernal phát biểu.

Kim Hiatt (ảnh: Lyn Hiatt)

Hiatt về nhà và rất lo sợ cho những gì sẽ xảy ra với bệnh nhân của mình.

“Kim gọi cho tôi trên đường về nhà. Cô nói rằng: ‘tôi đã dùng sai liều… và bệnh nhân đang yếu đi và đó là lỗi của tôi và tôi không biết phải làm gì. Cô ấy rất lo lắng cho cha mẹ và không biết cha mẹ có ổn không. Cô ấy cố gắng hỏi thăm thông tin ở viện nhưng họ đề nghị cô ấy ngừng gọi điện đến viện”, Lyn Hiatt, người bạn đời của Kim kể lại.

Hiatt gọi tới viện hằng ngày để cập nhật tình hình từ y tá phụ trách giường bệnh nhân. “Là một y tá, sức khỏe của bệnh nhân là điều quan trọng nhất trong tâm trí tôi”, Kim từng nói sau khi để xảy ra sự cố.

Bệnh nhân sơ sinh của Kim đã qua đời 4 ngày sau khi xảy ra sai lầm chết người đó. Ngay sau đó Viện Nhi Seattle đã lập tức sa thải Kim.

Khó có thể chỉ ra rằng mỗi sự kiện đó đã ảnh hưởng ra sao tới cuộc đời của Hiatt vì chúng liên tục xảy ra quá nhanh. Hiatt cùng lúc phải vật lộn với hai sự kiện, đó là cái chết của bệnh nhân của mình và bị mất đi công việc mà cô yêu thích. Bạn bè và gia đình nói rằng sau tháng 9, cô đã trở thành một người hoàn toàn khác.

“Tôi chỉ còn thấy một người hoàn toàn bị mất tinh thần. Con bé khóc suốt và luôn tự hỏi về giá trị của bản thân”, bà Crum nhớ về con gái của mình.

“Cô ấy rơi vào tình trạng tuyệt vọng. Tôi thấy cô ấy đã tự trừng phạt bản thân mình rất nhiều vì những gì đã xảy ra ngay cả trước khi họ sa thải cô ấy. Thật đau lòng khi nhìn thấy cô ấy như vậy”, Stenger, đồng nghiệp của Hiatt tại Viện Nhi Seattle.

Chính sách của Viện Nhi Seattle yêu cầu phải báo cáo về đơn thuốc quá liều gây tử vong cho Cơ quan y tế tiểu bang Washington. Bệnh viện gửi báo cáo về vụ việc vào ngày 28/9, một ngày sau khi truyền hình địa phương đưa tin về việc này.

Cuộc điều tra diễn ra trong 5 tháng và trong quãng thời gian đó Hiatt không thể nào tìm được việc làm mới. Cuối cùng cô quyết định làm việc cho công ty của một người bạn và đi lại đường dây điện trong nhà. Cô dành một tháng ở Costa Rica và cố gắng vạch ra kế hoạch cho tương lai.

Cô viết cho đội điều tra liên bang một bức thư dài về lý do cô mong muốn được giữ kín hồ sơ của mình. “Công việc y tá là niềm đam mê của tôi và đó là cốt lõi của con người tôi. Tôi muốn được dành trọn vẹn sự nghiệp của mình để làm những điều mà tôi có thể làm tốt nhất. Và tôi thật lòng tin rằng tôi có thể tạo ra điều khác biệt trong cuộc sống của các bệnh nhân của mình”.

Ngày 3/2, Cơ quan y tế bang Washington gửi cho Hiatt quyết định xử phạt: giữ giấy phép hành nghề y tá của cô trong 4 năm. Cô không bị cáo buộc bất kỳ tội danh nào nhưng trong quãng thời gian đó cô không thể làm công tác chuyên môn và sẽ phải rút ra khỏi bất kỳ công việc điều dưỡng nào mà cô đang thực hiện.

Hiatt chấp nhận hình phạt. Tới mùa xuân, cô ấy đã có quyết định của mình. Cô ấy cố gắng để tìm hướng mới cho sự nghiệp của mình và tham gia một lớp điều dưỡng dành cho người lớn vào tuần đầu tiên của tháng 4/2010.

Lyn nhớ lại lần Hiatt gọi cho cô trên đường về nhà từ buổi học thứ 2 của mình.

“Tôi đã hỏi cô ấy mọi việc ra sao và cô ấy nói với tôi rằng cô ấy được điểm cao nhất lớp. Cô ấy nói rằng ‘Đúng vậy, nhưng cho dù tôi có làm gì, và làm tốt đến như thế nào thì tôi sẽ không bao giờ có thể tiếp tục làm công việc y tá’. Tôi đã nói với cô ấy rằng vẫn còn đủ thời gian để làm mọi thứ nhưng cô ấy nói: ‘Không, sẽ không bao giờ đủ’”.

Đó là ngày 3/4/2010. Hiatt về nhà. Lyn và con trai họ quyết định cùng nhau đi bộ đến một nhà hàng gần nhà để mua sữa lắc và khoai tây. Hiatt nói cô sẽ ở nhà và giặt giũ.

Lyn áng chừng họ chỉ đi khoảng 1 tiếng rưỡi và trong khoảng thời gian đó Kim đã treo cổ tự tử dưới tầng hầm.

4. Những sai lầm vẫn xảy ra. Bệnh viện sẽ xử lý như thế nào?

Các bệnh viện phải đối mặt với những phản ứng tiêu cực từ các nhóm vận động bảo vệ bệnh nhân (ảnh: Medscape)

Lãnh đạo bệnh