Báo động tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế

Chỉ trong 6 tháng đầu năm, chi khám chữa bệnh BHYT đã vượt 6.500 tỷ đồng so với dự toán chi 6 tháng của BHXH Việt Nam. Ảnh: Xuân Thảo.

Điều trị tủy răng cũng vào nội trú

Thống kê của Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho thấy, chỉ trong 7 tháng đầu năm, hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận trên 91 triệu lượt hồ sơ với số tiền đề nghị thanh toán là trên 46.686 tỷ đồng. So với cùng kỳ năm 2016, số lượt khám đã tăng trên 14,6%, số tiền đề nghị thanh toán cũng tăng trên 29,4%.

Theo ông Đàm Hiếu Trung, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam), tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT vẫn diễn ra phức tạp, khó kiểm soát dẫn đến tình trạng bội chi Quỹ BHYT ở nhiều địa phương. Nhiều cơ sở khám chữa bệnh dù không đủ điều kiện nhưng vẫn thực hiện khám chữa bệnh, kê thêm giường, thống kê dịch vụ kỹ thuật không đúng để thanh toán, kéo dài ngày điều trị nhằm “rút ruột” quỹ BHYT … Đồng thời, công tác đấu thầu cung ứng và sử dụng thuốc, vật tư y tế còn nhiều bất cập. Người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh nhiều lần trong ngày/tuần/tháng để trục lợi quỹ BHYT.

Ông Lê Văn Phúc cho biết thêm, qua công tác giám sát, giám định, BHXH Việt Nam đã phát hiện chỉ trong vài tháng mà có nhiều bệnh nhân BHYT đi khám bệnh hàng trăm lần để trục lợi thuốc men. Cùng với các thủ đoạn trục lợi trên, không ít bệnh viện (BV) cũng lợi dụng Quỹ BHYT bằng cách kéo dài ngày điều trị của bệnh nhân. Chẳng hạn, qua thanh tra, kiểm tra đã phát hiện Bệnh viện Sản nhi Đà Nẵng có số ngày điều trị nội trú bình quân là 5,9 ngày - cao hơn mức của các bệnh viện chuyên khoa đối với trường hợp sau sinh thường như tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 3,4 ngày; Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 2,2 ngày; các bệnh viện phụ sản trên toàn quốc 3,7 ngày. Như vậy, Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng chênh lệch 2,2 ngày/bệnh nhân.

Cũng theo ông Lê Văn Phúc, cần chống lạm dụng việc đưa vào điều trị nội trú, đặc biệt là bệnh nhẹ cũng đưa vào điều trị nội trú, không thể điều trị tủy răng cũng cho vào điều trị nội trú trong khi có thể điều trị ngoại trú dễ dàng, đây là một trong những nguyên nhân gây nên gia tăng chi phí rất lớn. Hay như tại một bệnh viện sản nhi của Nghệ An trong 6 tháng đầu năm đã chi hết gần 5,9 tỷ đồng cho dịch vụ nội soi tai mũi họng, là một trong những dịch vụ có chi phí lớn nhất của bệnh viện đó trong 6 tháng đầu năm 2017. “Thậm chí, kiểm tra của BHXH Việt Nam vừa qua đã phát hiện tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Nghệ An và Bệnh viện Y học cổ truyền Nghệ An, 100% bệnh nhân là điều trị nội trú không có bệnh nhân điều trị ngoại trú. Và có trường hợp bệnh nhân phản ánh, phải nằm viện đủ 21 ngày mới được ra viện. Hay qua kiểm tra một bệnh viện ở Quảng Trị, tần suất vào viện lên đến 30% trong khi đó tỉ lệ này ở bệnh viện bình thường chỉ hơn 10%”, ông Phúc dẫn chứng.

Lo vỡ quỹ

Đánh giá về tình trạng bội chi Quỹ BHYT, ông Đàm Hiếu Trung cho biết, tốc độ gia tăng chi phí 6 tháng đầu năm 2017 rất lớn, bằng 30% so với cùng kỳ năm 2016. Nhiều địa phương đã sử dụng hết 70%; thậm chí 90% quỹ khám chữa bệnh BHYT cả năm của tỉnh như Quảng Nam, Quảng Trị. Với tình trạng này, dự kiến năm 2017, Quỹ BHYT sẽ bội chi trên 10.000 tỷ đồng, trong đó, ước tính khoảng 59 tỉnh bội chi, nhiều địa phương dự kiến bội chi từ 500 - 1.000 tỷ đồng như Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam, Đà Nẵng... Tính đến ngày 29/8, con số chi khám chữa bệnh BHYT là trên 50.000 tỷ đồng và số chi đang gia tăng rất nhanh, dự kiến năm 2017 sẽ bội chi trên 10.000 tỷ đồng và ước tính chỉ còn khoảng 4 tỉnh là không bội chi như Bình Dương, Đồng Nai, TP. HCM và Hà Nội. Những địa phương không bội chi là những địa phương có mức đóng BHYT cao, có cơ cấu người tham gia BHYT tốt đó là nhiều công nhân lao động, tỷ lệ sử dụng quỹ khám chữa bệnh thấp hơn so với các nhóm đối tượng khác trong khi đó mức đóng bình quân lại lớn.

Trước thực trạng bội chi Quỹ BHYT đang nghiêm trọng, nhiều người lo ngại rằng quyền lợi của họ sẽ bị ảnh hưởng vì quỹ đang bị thu hẹp lại. Tuy nhiên, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam khẳng định, Quỹ BHYT không cắt giảm quyền lợi của người tham gia, luôn đảm bảo mức chi tối đa hợp lý, hợp pháp cho các trường hợp thực sự cần điều trị. Tuy nhiên, BHXH không thể chấp nhận những chi phí bất hợp lý như các chỉ định điều trị nội trú để tăng tiền ngày giường, chi phí điều trị; chỉ định cận lâm sàng không cần thiết; sử dụng biệt dược gốc đắt tiền tràn lan, không hợp lý, sử dụng những thuốc dạng phối hợp không phù hợp… bởi những điều này sẽ làm lãng phí nguồn tài chính quan trọng của quỹ BHYT.

7 tháng đi khám 132 lần

Thông qua hệ thống giám định đã phát hiện bệnh nhân Tiền Văn B. (mã thẻ BT2950100800533) đã khám, chữa bệnh 132 lượt tại 7 cơ sở y tế trong 8 tháng đầu năm, số tiền 30.367.033 đồng. Trường hợp thứ 2 bị phát hiện là bệnh nhân Đoàn Công T. (mã thẻ GD4750103400040). Bệnh nhân T. đã khám chữa bệnh 70 lần tại 7 cơ sở y tế khác nhau với số tiền 79.689.988 đồng. Trong đó có 9 ngày bệnh nhân khám chữa bệnh có chi phí tại 2 cơ sở khác nhau: Ngày 14/2, 7/4,11/4, 8/5, 9/5, 16/5, 18/5, 8/6, 14/6; nhiều lần khám cấp thuốc nhóm thuốc tim mạch, mỡ máu, tiểu đường có giá trị cao, như: Nexium Mups, NovoMix, Crestor… nhiều nhất tại: Bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai; Công ty cổ phần Bệnh viện Quốc tế Đồng Nai; Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh; Công ty cổ phần Bệnh viện quốc tế chấn thương chỉnh hình Sài Gòn - Đồng Nai.

Xuân Thảo