Sau khi báo Lao Động đăng loạt bài về trục lợi bảo hiểm y tế (BHYT) nói về những bất cập trong công tác sử dụng quản lý Quỹ BHYT ở nhiều địa phương. Để làm rõ vấn đề này, báo Lao Động đã có cuộc trao đổi với ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

PHO TONG GIAM DOC BHXH VIET NAM PHAM LUONG SON: 'Kien quyet khong thanh toan nhung chi phi bat hop ly' - Anh 1

Quầy phát thuốc theo thẻ BHYT

Việc gia tăng đột biến chi phí KCB BHYT trong thời gian qua xuất phát từ những nguyên nhân nào, thưa ông?

- Lũy kế 9 tháng đầu năm có 38 địa phương bội chi quỹ với số tiền gần 6.000 tỉ đồng bao gồm: Hà Nội, An Giang, Bạc Liêu, Bắc Giang, Bắc Kạn, Bến Tre, Bình Định, Bình Thuận, Cà Mau, Cần Thơ, Đà Nẵng, Đồng Tháp, Hà Tĩnh, Hải Dương, Hải Phòng, Hậu Giang, Hòa Bình, Khánh Hòa, Kiên Giang, Lào Cai, Nam Định, Nghệ An, Ninh Bình, Ninh Thuận, Phú Thọ, Phú Yên, Quảng Nam, Quảng Ninh, Quảng Trị, Sóc Trăng, Tây Ninh, Thái Bình, Thanh Hóa, TT - Huế, Tuyên Quang, Vĩnh Long, Vĩnh Phúc, Yên Bái.

Các tỉnh 6 tháng đầu năm bội chi cao thì tiếp tục 9 tháng số bội chi càng gia tăng. Ước có 6 tỉnh có số bội chi trên 200 tỉ đồng gồm Cà Mau, Đà Nẵng, Nghệ An, Thanh Hóa, Quảng Nam, Thái Bình. Trong đó Nghệ An, Thanh Hóa vẫn là 2 tỉnh dự kiến có số bội chi cao nhất.

Có 3 nhóm nguyên nhân chính dẫn tới sự gia tăng chi phí này. Đó là tăng cơ học do gia tăng số đối tượng tham gia BHYT, do áp dụng giá dịch vụ y tế (DVYT) đồng hạng theo Thông tư liên tịch 37/2015 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính (từ ngày 1.3.2016) đồng thời, kết cấu thêm tiền trực, trợ cấp phẫu thuật thủ thuật vào giá. Tăng do tác động của thông KCB BHYT tuyến huyện. Ngoài ra, còn một số nguyên nhân khác như: Tần suất KCB nội trú tăng cao hơn quy luật thông thường hằng năm; do nhóm đối tượng phát triển tăng mới có tỉ trọng thuộc nhóm hộ gia đình tham gia cao, mà đây là nhóm có tần suất KCB cao dẫn đến tần suất KCB tăng thêm...

PHO TONG GIAM DOC BHXH VIET NAM PHAM LUONG SON: 'Kien quyet khong thanh toan nhung chi phi bat hop ly' - Anh 2

Ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

Theo dự tính của BHXH Việt Nam mức tăng chi phí KCB BHYT năm 2016 sẽ vào khoảng 30% tổng chi phí so với năm 2015. Tuy nhiên, mức gia tăng chi phí KCB BHYT hiện nay, tỉ lệ gia tăng đã là 40%, vượt so với dự kiến ban đầu trên 10%.

Theo ông, đâu là vấn đề đáng lo ngại nhất trước sự gia tăng đột biến các chi phí, dẫn đến bội chi Quỹ BHYT?

- Việc gia tăng tình trạng lạm dụng, trục lợi trong KCB BHYT sẽ ảnh hưởng đến cân đối Quỹ BHYT. Mất công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân thông qua KCB BHYT. Ảnh hưởng đến xây dựng và tổ chức thực hiện chính sách BHYT.

Ngoài các nguyên nhân khách quan thì những nguyên nhân gia tăng chi phí do khâu quản lý, sử dụng Quỹ KCB BHYT và đây là các vấn đề cần đặc biệt lưu tâm, đó là: Tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT (khuyến mãi không đúng quy định, chỉ định rộng rãi, quá mức cần thiết dịch vụ kỹ thuật). Sử dụng thuốc có hàm lượng không cạnh tranh, mức giá cao. Tình trạng lãng phí, thiếu hiệu quả trong sử dụng Quỹ BHYT trong đó cần đặc biệt lưu ý đến phân bổ nguồn lực: Chi phí y tế hiện nay dành quá nhiều cho tuyến tỉnh và tuyến T.Ư.

Vậy để hạn chế bội chi BHYT, BHXH Việt Nam có biện pháp kiểm soát ra sao, thưa ông?

- BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH 63 tỉnh, thành phố tập trung kiểm soát chi phí; triệu tập họp với BHXH 17 tỉnh, thành phố có tình trạng bội chi và gia tăng chi phí KCB BHYT bất thường để đưa ra các giải pháp can thiệp; chủ động tổ chức nhiều đoàn thanh tra, kiểm tra tại các địa phương.

BHXH Việt Nam cũng đã phối hợp với Bộ Y tế, Tổng hội Y học Việt Nam xây dựng và triển khai kế hoạch kiểm tra theo ý kiến chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại Công văn số 7200/VPCP-KGVX.

BHXH các tỉnh, thành phố đã tập trung đánh giá nguyên nhân và các yếu tố tác động đến việc gia tăng chi phí KCB BHYT. Rà soát, thẩm định lại chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm, đặc biệt tại các cơ sở y tế có chi phí tăng cao, bất thường. Quản lý dữ liệu chặt chẽ, kịp thời theo dõi biến động chuyển đi, chuyển đến của bệnh nhân, tăng cường kiểm soát tại các cơ sở y tế, nhất là bệnh nhân điều trị nội trú nhưng vắng mặt không lý do.

BHXH các tỉnh, TP phối hợp với sở y tế tổ chức tốt việc đấu thầu, đảm bảo đủ thuốc, vật tư y tế điều trị hiệu quả, phù hợp với khả năng chi trả của Quỹ BHYT. Phối hợp với các cơ sở KCB BHYT thực hiện liên thông dữ liệu để tới đây sẽ áp dụng giám định điện tử.

BHXH Việt Nam khẳng định công tác quản lý Quỹ BHYT luôn nằm trong tầm kiểm soát, thậm chí nguồn kết dư tài chính còn giúp quỹ đảm bảo cho các đợt tăng giá dịch vụ BHYT dự kiến sẽ diễn ra trong năm 2017 theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC. Nguồn tài chính kết dư từ công tác quản lý Quỹ BHYT từ năm 2010 tới nay luôn đảm bảo việc tăng giá dịch vụ không làm ảnh hưởng tới người có thẻ BHYT. Mức đóng BHYT trước năm 2017 sẽ chưa thay đổi, hạn chế khó khăn cho doanh nghiệp, tổ chức và người dân”.

Để phòng, chống gian lận, lạm dụng Quỹ BHYT, cơ quan BHXH kiên quyết không thanh toán những chi phí bất hợp lý của các cơ sở KCB. Từ năm 2017 những cơ sở chưa liên thông dữ liệu KCB BHYT, cơ quan BHXH sẽ không ký hợp đồng BHYT hoặc ngừng thanh toán BHYT.

Xin cảm ơn ông!

PHƯƠNG LÂM