Hiệu quả từ Hệ thống giám định bảo hiểm y tế điện tử

Phát hiện nhiều con số bất thường…

Trong năm 2016, sau khi hoàn thành việc kết nối các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) trên toàn quốc với Hệ thống thông tin giám định BHYT, bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh đã tập trung giám định danh mục dịch vụ y tế và hỗ trợ các cơ sở KCB chuẩn hóa danh mục trên phần mềm bệnh viện, liên thông dữ liệu để thực hiện thí điểm giám định điện tử trong quý IV-2016. Đánh giá về hiệu quả triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT, Giám đốc Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến phía bắc (BHXH Việt Nam) Dương Tuấn Đức cho biết: Trong những tháng đầu năm 2017, tỷ lệ liên thông dữ liệu, số lượng và chất lượng dữ liệu đã được cải tiến đáng kể so với quý IV-2016.

Trong bốn tháng đầu năm 2017, có hơn 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT, với hơn 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở KCB liên thông đạt hơn 97%; có 35 tỉnh đạt 99 đến 100%, số lượng hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4-2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%...

Hệ thống thông tin giám định BHYT đã cho thấy, hiệu quả rõ nét trong kiểm soát chi phí KCB BHYT; đồng thời, cũng phát hiện những con số bất thường về mức độ chỉ định dịch vụ kỹ thuật và tần suất KCB của người có thẻ BHYT. Theo thống kê, trong bốn tháng đầu năm 2017, Hệ thống đã tự động phát hiện và từ chối hơn 10% hồ sơ đề nghị thanh toán, với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán hơn 9,7 tỷ đồng.

Đáng chú ý, có rất nhiều bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến, những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán... đã được phát hiện qua hệ thống. Qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.

Như việc gian lận kéo dài ngày nằm viện: chỉ với phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần, bệnh nhân thực hiện tại Bệnh viện (BV) Mắt Thanh Hóa được chỉ định nằm viện trung bình là 7,1 ngày, BV Mắt Thái Nguyên là 6,3 ngày, BV Mắt Sơn La là 7,5 ngày… Trong khi đó, mức bình quân chung của toàn quốc là 1,7 ngày. Theo tính toán, chỉ riêng mức chênh lệch tiền giường cho phẫu thuật này tại 16 BV chuyên khoa mắt trên toàn quốc, số tiền đã lên tới hơn 1,9 tỷ đồng… Hệ thống cũng thống kê, phát hiện các chênh lệch giá cùng một mặt hàng thuốc do cùng một công ty cung ứng và được cơ sở y tế lựa chọn thuốc giá cao sử dụng, đơn cử trong quý I-2017, chênh lệch giữa sử dụng Cefrtriaxon 2g và 1g lên tới 10,5 tỷ đồng.

Việc kết nối và liên thông dữ liệu cũng đã giúp phát hiện, thống kê nhiều "kỷ lục" số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT. Trong bốn tháng đầu năm, có 2.776 người đi khám bệnh từ 50 lần trở lên, với 160.374 lượt. Trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần, kể cả ngày nghỉ, ngày lễ, Tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại bốn cơ sở KCB trở lên, với số tiền hơn 7,7 tỷ đồng. Như trường hợp của bà Mã Bửu Ng (đối tượng bảo trợ xã hội ở TP Hồ Chí Minh), thực hiện khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám hai đến ba lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý tiết niệu, bệnh lý mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...; hay bà Trần Thị S (đối tượng hộ gia đình ở Sóc Trăng): từ 1-7-2016 đến 20-5-2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng hơn 16 triệu đồng... Cao điểm nhất, trường hợp ông Triệu V (Bạc Liêu) trong bốn tháng đầu năm 2017 đã đi khám bệnh hơn 100 lần tại bốn cơ sở y tế, được kê 112 loại thuốc.

Phó Trưởng ban thực hiện chính sách BHYT Lê Văn Phúc cũng cho biết sự lo ngại của BHXH Việt Nam về tình hình lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, trong đó đặc biệt nhấn mạnh tới việc cắt xén, "ăn gian" định mức kinh tế kỹ thuật dịch vụ y tế của các cơ sở KCB, ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyền lợi người bệnh.

Xử phạt vi phạm BHYT liệu có khó ?

Tuy nhiên, theo báo cáo của các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam, mặc dù tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đang cho thấy xu hướng ngày càng tăng nhưng cho đến nay chưa ghi nhận một trường hợp nào bị xử phạt vì những vi phạm trong lĩnh vực BHYT. Theo ông Dương Tuấn Đức, nguyên nhân của thực trạng này xuất phát chính từ một số bất cập trong cơ chế chính sách hiện nay. Cụ thể như việc đang duy trì chi trả chi phí KCB BHYT theo phí dịch vụ, khiến các cơ sở y tế hình thành ý thức càng "nỗ lực" tăng thêm chỉ định nhiều thì càng được chi trả nhiều. Bên cạnh đó, hoạt động xã hội hóa trang, thiết bị y tế đến từng khoa, phòng, dẫn tới tình trạng nhiều máy xã hội hóa "át" máy ngân sách trong sử dụng và được chỉ định sử dụng với tần suất cao để thu được nhiều hơn. Đồng thời, "mặt trái" của chính sách thông tuyến KCB BHYT khiến nhiều cơ sở tìm mọi cách thu hút bệnh nhân đến KCB, kể cả khi người có thẻ BHYT không có nhu cầu chăm sóc sức khỏe thật sự.

Để tăng cường kiểm soát quỹ KCB BHYT, ngăn chặn trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, cơ quan BHXH Việt Nam đang kiến nghị Bộ Y tế có chế tài tạm dừng hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở y tế có dấu hiệu lạm dụng quỹ. Tới đây, BHXH Việt Nam sẽ cùng Bộ Công an tổng kết 5 năm công tác phối hợp, đưa ra các chế tài phù hợp cho các hành vi vi phạm. Đồng thời, đẩy mạnh hơn nữa hiệu quả hoạt động của Hệ thống thông tin giám định BHYT. Ngoài ra, một giải pháp quan trọng khác đang được BHXH Việt Nam triển khai thực hiện trong năm 2017 là giao dự toán kinh phí KCB năm 2017 dựa trên số thực thu BHYT cho từng địa phương; tăng quyền chủ động của cơ sở KCB, sở y tế, chính quyền địa phương trong sử dụng quỹ và chịu trách nhiệm cân đối quỹ KCB BHYT. Giải pháp này đã được sự đồng thuận của Chính phủ, chính quyền một số địa phương. Hy vọng rằng, sự ủng hộ và đồng thuận của cả hệ thống chính trị đã thành công trong phát triển đối tượng tham gia BHYT sẽ tiếp tục làm tốt công tác kiểm soát chi phí, bảo đảm tính bền vững của quỹ BHYT.