Dòng chữ trên BHYT giúp người bệnh được miễn 100% viện phí

Phó tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi, từ 1/1/2015, các trường hợp người có thẻ BHYT đã tham gia từ đủ 5 năm liên tục trở lên nghĩa là trên thẻ BHYT có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục…”.

Ngoài dòng chữ này, khi người dân đi khám chữa bệnh đúng tuyến có tổng số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (điều chỉnh từ ngày 1/5/2016 là 7,26 triệu đồng) thì sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Tức là ở các lần khám bệnh sau, người bệnh sẽ không phái đóng thêm tiền.

Theo ông Sơn, khi đủ 2 điều kiện trên, chủ thẻ cần đến cơ quan BHXH nơi tham gia xin giấy chứng nhận đủ điều kiện. Sau đó, những lần khám chữa bệnh khác trong năm chỉ cần đưa giấy chứng nhận trên ra là được hưởng 100% phí khám chữa bệnh.

Bà Phạm Thị Xuân Lan (Hà Nội), điều trị tại khoa Thận nhân tạo 7 năm với diện BHYT đồng chi trả 5%. Ảnh: Việt Hùng.

Ai là người hưởng lợi nhất?

Về điều này, theo bác sĩ Nguyễn Hữu Dũng - Trưởng khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện Bạch Mai - những nhân mắc bệnh mãn tính, hiểm nghèo như ung thư, suy thận mãn, tim mạch, tiểu đường có thời gian điều trị kéo dài và định kỳ sẽ được hưởng lợi nhất với quy định này.

Chẳng hạn, tại khoa Thận nhân tạo có 600-640 bệnh nhân, đa số bệnh nhân đều có thẻ bảo hiểm, rất ít trường hợp vào cấp cứu mới. Khoảng 100 bệnh nhân là hưởng diện đồng chi trả 20%, vài chục thuộc diện 5%, đa số được hưởng 100%.

Như vậy, với những bệnh nhân thuộc diện đồng chi trả 20%, 5%, chỉ cần đạt mức trần 6 tháng lương cơ sở sẽ được hưởng diện bảo hiểm chi trả 100%.

Về quy định tham gia BHYT đủ 5 năm, theo bác sĩ Dũng, điều này là bình thường đối với các bệnh nhân mắc bệnh mãn tính. Như trường hợp bệnh nhân Phạm Thị Xuân Lan (Hà Nội) đã điều trị tại khoa Thận nhân tạo 7 năm với diện chi trả 5%. Việc chạy thận của bà phải định kỳ hàng tuần. Chỉ cần đồng chi trả mấy tháng đầu, bà Lan có thể đạt mức trần và không mất chi phí ở những lần sau.

Vẫn còn nhiều vướng mắc

Như vậy, dòng chữ “Thời điểm đủ 05 liên tục” trên thẻ BHYT là một trong hai điều kiện để người bệnh được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh song trên thực tế, nhiều người dân đã bỏ qua điều này một phần vì không biết, một phần vì thủ tục xét duyệt còn khá phức tạp.

Sau 13 năm tham gia BHYT bắt buộc trên địa bàn quận Tây Hồ, anh Hoàng (Cầu Giấy, Hà Nội) chuyển địa điểm công tác về quận Đống Đa từ tháng 5/2011 và tham gia BHYT tại địa bàn này.

Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, từ 1/1/2015 trên thẻ BHYT của anh Hoàng sẽ có thêm dòng chữ “Thời điểm đủ 05 liên tục" từ ngày 1/1/2015 vì tính đến năm 2015 anh đã tham gia liên tục 17 năm. Nhưng trên thực tế, BHXH quận Đống Đa chỉ tính thời điểm liên tục cho anh kể từ năm 2011, khi anh chuyển công tác về địa bàn. Như vậy, đến năm 2015 theo phía BHXH quận Đống Đa anh mới chỉ tham gia liên tục có 4 năm.

Vì thế, nếu anh Hoàng có đồng chi trả BHYT trong năm 2015 khi đi khám chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cũng không được hưởng 100% chi phí chỉ vì thiếu “yếu tố 5 năm”. Đồng nghĩa rằng 18 năm tham gia BHYT của anh Hoàng không bằng người tham gia 5 năm liên tục trên địa bàn quận Đống Đa.

Về điều này, ông Sơn thừa nhận, việc kết nối liên thông dữ liệu hệ thống giám định BHYT trên toàn quốc đến nay chưa thể liên thông dữ liệu. Tuy nhiên, Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH) đặt mục tiêu bằng mọi cách đến cuối năm 2016 sẽ vận hành trơn tru hệ thống này.

Theo đó, những đối tượng tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên nhưng trên thẻ BHYT không có dòng chữ chứng nhận (như trường hợp trên) chỉ cần làm hồ sơ để đổi lại thẻ nộp tại cơ quan BHXH nơi đang tham gia BHYT. Cơ quan này sẽ có trách nhiệm gửi lên BHXH thành phố để xác minh.

BHYT bội chi hơn 3.000 tỷ trong 6 tháng

Theo Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, chỉ riêng trong 6 tháng đầu năm 2016, 37 tỉnh có số chi vượt quỹ khám chữa bệnh (KCB) được giao với số tiền vượt gần 3.500 tỷ đồng. Để xảy ra tình trạng bội chi như vậy là do việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT hiện nay đã trở nên tinh vi hơn như việc người dân lợi dụng việc thông tuyến huyện đi khám nhiều lần trong một ngày và trong một tháng.

Bên cạnh đó, các cơ sở KCB chỉ định sử dụng quá mức các xét nghiệm, chụp chiếu không phù hợp với chẩn đoán. Có những phòng khám chỉ thực hiện KCB chuyển từ nơi khác đến, không tiếp nhận đăng ký khám ban đầu. Trong khi đó, họ lại chỉ cung cấp những dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh bao gồm cả những chẩn đoán kỹ thuật cao với tần suất sử dụng lớn.

Hay như việc liên kết với móc nối với các tổ chức để lợi dụng khám sức khỏe miễn phí cho người cao tuổi, các đối tượng yếu thế có thẻ BHYT nhưng mục đích để thu lợi từ những dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh mà BHYT chi trả.

Hà Quyên