Chi trả BHYT ở cơ sở khám chữa bệnh tư nhân: Tránh phân biệt công – tư

Thực tế vẫn còn tồn tại nhiều vướng mắc trong khám chữa bệnh BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân. Ảnh internet.

Không thể “vơ đũa cả nắm”

Theo Ban Thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm xã hội Việt Nam), thực tế vẫn còn tồn tại nhiều vướng mắc trong khám chữa bệnh BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân. Ví dụ như Bộ Y tế chưa ban hành thông tư quy định tiêu chí và xếp hạng bệnh viện cho các bệnh viện khám chữa bệnh ngoài công lập, dẫn đến tình trạng vướng mắc trong việc áp giá thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, xác định tuyến khám chữa bệnh BHYT…

Bên cạnh đó, một số văn bản quy định về khám chữa bệnh của Bộ Y tế chậm được sửa đổi, bổ sung như Quy chế bệnh viện... dẫn đến một số khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh nói chung và tại cơ sở khám chữa bệnh tư nhân nói riêng chậm được giải quyết.

Tuy nhiên, hiện đang có tình trạng cơ sở khám chữa bệnh tư nhân có biểu hiện lạm dụng và trục lợi BHYT. Một số cơ sở khám chữa bệnh tư nhân chỉ định nhiều loại thuốc đắt tiền, chỉ định thực hiện nhiều dịch vụ kỹ thuật (như nội soi tai mũi họng, chụp CT…) đối với người có thẻ BHYT ở nơi khác đến khám chữa bệnh nhằm thu hút người có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh. Một số cơ sở y tế tư nhân cũng sử dụng bác sĩ chưa được cấp chứng chỉ hành nghề để khám chữa bệnh BHYT, hoặc bác sĩ khám chữa bệnh không đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề…; bác sĩ đang công tác tại cơ sở khám chữa bệnh công lập thực hiện khám chữa bệnh vượt quá 200 giờ/năm tại cơ sở khám chữa bệnh tư nhân…

Theo bà Nguyễn Thị Quang Hiền, Giám đốc bệnh viện đa khoa Hoàng Viết Thắng (Thừa Thiên Huế), Bảo hiểm xã hội Việt Nam khi công bố số liệu cần công bố rõ ràng bệnh viện tư nhân nào làm sai, ghi rõ tên tuổi. Nếu thông tin chung chung bệnh viện tư nhân trục lợi là không công bằng, bởi thực tế tình trạng trục lợi diễn ra ở cả bệnh viện công. Bên cạnh đó, Bảo hiểm y tế có quyền từ chối nếu đơn vị y tế tư nhân sai phạm.

Ông Nguyễn Văn Đệ, Chủ tịch Hiệp Hội Y tế tư nhân Việt Nam cho rằng, số liệu công bố về lạm dụng BHYT nên từ một bên thứ 3, đơn cử như kiểm toán Nhà nước. Việc công bố trục lợi BHYT phải nêu rõ tên tuổi, địa chỉ, không thể “vơ đũa cả nắm” như hiện nay. Nếu cơ sở y tế tư nhân nào sai thì không thanh toán, sai phạm nghiêm trọng thì khởi tố. Cứ nói chung chung bệnh viện tư nhân có nhiều khoản bị từ chối thanh toán sẽ khiến nhiều cơ sở điêu đứng. Đặc biệt, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cần thống nhất bộ tiêu chí xuất toán (từ chối thanh toán khoản chi sai) do có tình trạng mỗi nơi áp dụng một kiểu dẫn đến nhiều khoản bị treo 6-7 tháng nay.

Về việc từ chối thanh toán, ông Nguyễn Quang Duy, Tổng thư ký Hiệp hội bệnh viện tư nhân nhấn mạnh, hiện nhiều bệnh viện tư nhân bị tạm dừng, từ chối thanh toán hàng trăm tỷ đồng do giám định lại. “Vậy, giám định viên sai ngay từ cơ sở thì xử lý như thế nào? Vì rõ ràng như hiện nay, hàng trăm tỷ đồng bị từ chối thanh toán khiến nhiều bệnh viện tư nhân lâm vào khó khăn”, ông Duy đặt câu hỏi.

Không có sự phân biệt

Trả lời vấn đề trên, ông Nguyễn Minh Thảo, Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam khẳng định, tình trạng giám định viên sai là có. Đơn cử, tại Hải Phòng vừa mới kỷ luật 2 nhân viên giám định; tại Cà Mau là 4 nhân viên, một số tỉnh luân chuyển cán bộ… Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tăng cường chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành thực hiện công tác giám định, tạm ứng kinh phí, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh theo đúng quy định, không phân biệt cơ sở khám chữa bệnh nhà nước và cơ sở khám chữa bệnh tư nhân, tạo điều kiện thuận lợi để cơ sở khám chữa bệnh tư nhân được tham gia ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT một cách công bằng. Đồng thời, phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế để tham gia xây dựng, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT cho phù hợp với thực tế. Thống nhất giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong khám chữa bệnh BHYT kịp thời, đúng quy định.

Cũng tại buổi đối thoại, các bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh tư nhân cũng đã trao đổi, nêu các ý kiến để cơ quan quản lý có cái nhìn khách quan về những khó khăn, vướng mắc mà các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập đang gặp phải. Đồng thời đề nghị Bộ Y tế tăng cường sự quan tâm chỉ đạo, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển đối với các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân, chỉ đạo các Sở Y tế không phân biệt đối xử giữa các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước và của tư nhân trong việc chuyển tuyến KCB, và mong có sự hướng dẫn chuyển giao chuyên môn và thanh tra kiểm tra…

Trong thời gian tới, để các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân hoạt động hiệu quả, cần nhiều chính sách cụ thể như: Thông tư hướng dẫn việc xếp hạng đối với bệnh viện tư nhân làm cơ sở để cơ quan BHXH và bệnh viện tư nhân ký hợp đồng và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định. Ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản theo quy định của Luật BHYT làm cơ sở để các cơ sở khám chữa bệnh nói chung, cơ sở khám chữa bệnh tư nhân nói riêng thực hiện và là cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán, bảo đảm quyền lợi người bệnh BHYT. Ban hành các văn bản hướng dẫn, giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong tổ chức khám chữa bệnh BHYT theo đúng các quy định của pháp luật.

Mặt khác, Hiệp hội Bệnh viện tư nhân cũng cần hướng dẫn các cơ sở khám chữa bệnh là thành viên Hiệp hội tổ chức khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định của pháp luật, chấn chỉnh tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT và phối hợp với cơ quan BHXH kiên quyết xử lý hoặc chuyển cơ quan chức năng xử lý đối với các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân cố tình lạm dụng và trục lợi Quỹ BHYT, không bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

Cũng tại buổi đối thoại, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Hiệp hội bệnh viện y tế tư nhân đã ký bản Quy chế phối hợp trong việc thực hiện chính sách, pháp luật BHYT làm căn cứ thực hiện, kịp thời giải quyết khó khăn, vướng mắc trong khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân. Đồng thời thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi chính đáng của các thành viên Hiệp hội và của người bệnh BHYT.

Xuân Thảo