Tham gia BHYT học sinh, sinh viên, phải phẫu thuật nội soi dạ dày có được thanh toán không?

Học sinh có hộ khẩu địa phương khác có thể đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại Hà Nội không?

Thông tin tại chương trình giao lưu trực tuyến với chủ đề "BHYT học sinh, sinh viên đồng hành cùng năm học mới" 2023-2024 do BHXH TP Hà Nội vừa tổ chức, trước những ý kiến quan tâm của người dân về việc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của học sinh, sinh viên khi tham gia BHYT, cụ thể "Học sinh học THCS tại Hà Nội, hộ khẩu thường trú ở Bắc Ninh. Vậy trường hợp này có thể đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu ở Hà Nội được không?", ông Ngô Trung Tứ - Phó Trưởng phòng Quản lý Thu-Sổ của BHXH TP Hà Nội cho hay, theo Điều 8 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT quy định người tham gia BHYT được quyền đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại một trong các cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã/huyện và tương đương không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở khám chữa bệnh.

Theo ông Tứ, nếu học sinh đang học ở Hà Nội thì có quyền đăng ký tham gia khám chữa bệnh BHYT tại Hà Nội và khi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu phải thuộc danh mục các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu được phép đăng ký theo Công văn số 5725/HD-YT-BHYT ngày 16/12/2022 của Liên ngành Y tế - Bảo hiểm xã hội thành phố về việc hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trên địa bàn thành phố Hà Nội; Công văn số 1268/HD-YT-BHXH ngày 29/3/2023 của Liên ngành Y tế- Bảo hiểm xã hội thành phố về hướng dẫn bổ sung đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu trên địa bàn thành phố.

Học sinh sinh viên khi đi khám chữa bệnh BHYT đúng quy định thì được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Đồng thời ông Tứ cũng cho hay, học sinh sinh viên có thể đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế nơi cư trú theo Văn bản hướng dẫn của BHXH tỉnh nơi cư trú (nếu có nhu cầu).

Đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại 1 bệnh viện có được khám thông tuyến

Trước quan tâm của người dân về vấn đề chuyển tuyến khi tham gia BHYT đối với học sinh sinh viên, cụ thể "Học sinh sinh viên đăng ký BHYT tuyến đầu ở Bệnh viện Đống Đa, có thể khám thông tuyến các bệnh viện tuyến TP. Hà Nội được không?"

Về nội dung này, bà Nguyễn Lệ Hằng - Phó Trưởng phòng Giám định BHYT 1 thông tin: Tại Khoản 15 Điều 1 Luật BHYT số 46/2014/QH13 Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT: Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ: Tại bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố là 100% chi phí điều trị nội trú.

"Vì vậy học sinh, sinh viên đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa thì được thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ 100% khi điều trị nội trú tại các Bệnh viện tuyến thành phố Hà Nội. Đối với trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú tại các Bệnh viện tuyến thành phố thì không được quỹ BHYT chi trả"- bà Hằng thông tin.

"Tham gia BHYT học sinh, sinh viên, gần đây tôi phải phẫu thuật nội soi dạ dày. Vậy tôi có nằm trong đối tượng được hưởng BHYT không? Nếu được thì làm thế nào để được hưởng ở mức cao nhất?"- trước quan tâm này của người dân, bà Nguyễn Lệ Hằng cho biết: Tham gia BHYT theo nhóm đối tượng là học sinh, sinh viên sẽ được cấp thẻ BHYT và được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Để được hưởng đầy đủ quyền lợi nêu trên khi được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật phẫu thuật nội soi dạ dày, học sinh sinh viên cần đi khám chữa bệnh BHYT tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT và xuất trình đầy đủ thẻ BHYT cùng giấy tờ tùy thân có ảnh. Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh thì cơ sở khám chữa bệnh sẽ chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT cho con của bạn theo quy định.

Bà Hằng thông tin thêm: Tại tiết đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định: Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (10.800.000 đồng), trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Thái Bình