Nóng câu chuyện giám định thanh toán khám, chữa bệnh BHYT

Theo đó, Bộ trưởng mong muốn, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam sẽ cùng thể hiện trách nhiệm chung trong việc bảo tồn được quỹ nhưng vẫn tiếp tục nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh; đáp ứng sự hài lòng của người bệnh.

Vướng mắc trong thanh toán khám, chữa bệnh BHYT là nội dung rất nóng có sự tham gia của hàng trăm đại biểu đến từ các cơ sở y tế các tỉnh phía bắc. Tại Hội nghị, rất nhiều vướng mắc được đại diện các cơ quan chức năng đưa ra từ việc trục lợi BHYT, những bất cập trong thanh toán, khó khăn trong công tác giám định, xuất toán...

Chiêu trục lợi BHYT của các cơ sở y tế

Mới 9 tháng đầu năm, đã có 122,9 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT với tổng chí 71,325 tỷ đồng. Đến nay, đã có nhiều tỉnh chi hơn 170% quỹ, trong đó, riêng Quảng Nam chi 202% quỹ, âm 768 tỷ đồng/9 tháng. Có 35 tỉnh, thành phố đã chi hơn 100% quỹ. Các tỉnh phía bắc có mức chi cao hơn hầu hết các tỉnh phía nam.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía bắc (BHXH Việt Nam) nhận định, thông qua con số 9 tháng đầu năm cho thấy có sự gia tăng lượt khám bệnh bất thường, nhiều cơ sở y tế tránh vượt trần bằng chia nhỏ ngày điều trị, tính ngày giường bệnh nhân ra viện; Thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập; lạm dụng chỉ định xét nghiệm; tăng số lượng khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý, kéo dài ngày điều trị; mua sắm sử dụng thuốc vật tư y tế chưa hợp lý; đặc biệt là trục lợi BHYT.

Khi thực hiện giám định chuyên đề tại năm bệnh viện lớn là Bệnh viện Việt Đức, Xanh Pôn, Đại học Y Hà Nội, Phụ sản Trung ương và Phụ sản Hà Nội cho thấy, những bệnh viện này đã thực hiện tách các dịch vụ y tế để thanh toán BHYT khoảng 5,33 tỷ đồng và thu thêm của người bệnh hơn 4 tỷ đồng. Khi thực hiện tách dịch vụ, BHXH nhận ra những vô lý như có bệnh nhân đi cắt đến hai túi mật, hai đại tràng, có tới hai ổ bụng, lấy thai lần đầu nhưng có hai thai, cắt hẹp tới hai bao quy đầu; ba ngày bệnh nhân lại mọc giả mạc/lần; chỉ định quá mức cần thiết cận lâm sàng…

Hiện nay, dịch vụ kỹ thuật nội soi tai mũi họng đang được chỉ định quá rộng rãi vì lợi nhuận cao, với giá được thanh toán cao hơn 50 nghìn đồng so với thực tế (giá xây dựng là 171 nghìn đồng nhưng giá thanh toán là 202 nghìn đồng). Vì thế, các bệnh nhân viêm bờ mi, viêm họng, viêm amidan, viêm mũi, viêm mũi, đục thủy tinh thể người già… đều được chỉ định nội soi tai mũi họng. “Quỹ BHYT đang chi cho dịch vụ này tới 410 tỷ đồng. Nếu điều chỉnh lại giá thanh toán, chúng ta có thể tiết kiệm 104 tỷ đồng” – ông Đức cho hay.

Ông Lê Văn Phúc, Phó Ban thực hiện Chính sách Bảo hiểm Y tế (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) cho biết, vấn đề trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế ngày càng nhiều. Trong 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố đã có gần 2.770 người đi khám từ 50 lần trở lên. Về phía nhân viên y tế trục lợi bằng cách lấy lại dữ liệu thẻ của người đã chuyển đi chỗ khác để lập khống hồ sơ, rút ruột hàng chục triệu đồng. Tại Vĩnh Long, một bác sĩ đã lập khống 272 lượt khám, chữa bệnh để đề nghị thanh toán hơn 49 triệu đồng….

Một số số liệu công bố của BHXH Việt Nam có vấn đề?

Nhiều dẫn chứng cụ thể được ông Đặng Hồng Nam, Phó Vụ trưởng Bảo hiểm Y tế, Bộ Y tế chỉ ra khi nói về những vướng mắc trong thanh toán khám, chữa bệnh BHYT khiến nhiều đơn vị “ngã ngửa” vì bị từ chối xuất toán. Cụ thể như bệnh nhân chụp CT không phát hiện tổn thương, nhưng sau đó được phát hiện nhồi máu não nhờ chụp MRI bị BHXH từ chối xuất toán chụp CT, chỉ thanh toán chụp MRI. Huyện Quảng Yên (Quảng Ninh) bị từ chối xuất toán 390 triệu (năm 2016) chỉ vì Trung tâm y tế Quảng Yên không đủ điều kiện thực hiện dịch vụ kỹ thuật mà giới thiệu lên Bệnh viện Thụy Điển Uông Bí. Lý do được BHXH đưa ra là bệnh nhẹ, không đáng chuyển.

Vụ việc nổi bật nhất vừa qua tại Hải Dương được BHXH Việt Nam công bố có nơi thực hiện thanh toán BHYT điều trị nội trú lên tới 22 ngày, trong khi thực tế, khi Vụ BHYT lập đoàn kiểm tra giám định thực tế chỉ điều trị nội trú có 6 ngày. Đồng Nai cũng bị từ chối xuất toán 208 tỷ đồng, nhưng lúc giám định thực tế có 22,96 tỷ đồng, bằng 22,5% từ chối xuất toán của BHXH.

Ông Nam cũng chỉ ra, hầu hết tạm ứng của BHXH không đúng thời gian và không đủ số tiền cho các cơ sở y tế. “BHXH thường xuyên thay đổi quy tắc giám định nhưng không thông báo với các Sở Y tế dẫn đến cơ sở áp sai quy tắc. Một ví dụ lớn nhất là BHXH từ chối không được thanh toán điều trị nội trú trên các cơ sở y tế toàn quốc về vật tư dây luồn tĩnh mạch với lý do vật tư đi kèm không phù hợp. Sau đó, các bệnh viện phải làm lại. Rõ ràng lỗi này không phải của cơ sở vì BHXH đã thay đổi quy tắc giám định mà không thông báo” – đại diện Vụ BHYT, Bộ Y tế khẳng định.

Việc giám định điện tử còn gây khó khăn cho khám chữa bệnh trong việc xác nhận thẻ; Quy tắc giám định do Bảo hiểm xã hội xây dựng nhưng ngành y tế không biết, việc đóng mở cổng tiếp nhận dữ liệu, việc sử dụng phần mềm giám định, cung cấp thông tin…ngành y tế cũng không biết, gây nên bất cập.

Đại diện Vụ BHYT đề nghị BHXH Việt Nam cần công bố quy tắc giám định để Bộ Y tế giám sát, ngăn chặn giảm thiểu thiếu sót những phát sinh khi thực hiện thanh toán khám, chữa bệnh BHYT trong thực tiễn.

Giám định viên phải có chứng chỉ giám định

Trong quá trình triển khai thực tiễn, nhiều cơ sở y tế vô cùng bức xúc khi bị từ chối xuất toán thanh toán khám, chữa bệnh BHYT. Nhiều người bày tỏ băn khoăn, ngành bảo hiểm có 2.300 giám định viên, không thể bằng số lượng hàng chục nghìn kế toán bệnh viện, hàng chục nghìn bác sĩ. Vậy tại sao các cơ sở y tế vẫn làm sai? Có những đơn vị trả lại không thanh toán BHYT hàng tỷ đồng. Giám định viên không là bác sĩ, chỉ có 50% có trình độ y dược, trong khi đó phải giải quyết 5.000 hồ sơ/tháng, nhìn mã dịch vụ áp sai, xuất toán liệu có đúng hay không?

Ông Đặng Hồng Nam chỉ ra bất cập, những người không làm ngành y nhưng lại đi giám định ngành y là không công bằng, không bảo đảm chính xác kết quả giám định. Theo đó, ông Nam cho rằng, những giám định viên phải có chứng chỉ giám định và tiến tới phải có trình độ tương đương đại học như bác sĩ, mới có thể thực hiện công tác giám định hồ sơ bệnh án. Cơ quan giám định cần phải được độc lập để tránh “vừa đá bóng, vừa thổi còi”.

Trách nhiệm chung trong bảo tồn quỹ BHYT

Ông Bùi Sỹ Lợi, Phó Chủ nhiệm Ủy ban Các vấn đề xã hội của Quốc hội cho biết, nguyên nhân gây mất cân đối quỹ BHYT thứ nhất do mức đóng hiện nay thấp, mức hưởng cao trong khi chưa có quy định trần về chi. Việt Nam đã thực hiện bao phủ bảo hiểm y tế 84%, nhưng chiếm 31% trong đó là từ ngân sách nhà nước. Bên cạnh đó, lại thiếu thống nhất đồng bộ giữa các văn bản quy phạm pháp luật trong vấn đề sử dụng quỹ BHYT giữa hai đơn vị. Đồng thời, một số địa phương chưa xem xét cụ thể đã yêu cầu cơ sở y tế phải tự chủ gây áp lực cho cơ sở dẫn đến tình trạng tận thu, lạm dụng dịch vụ kỹ thuật.

Về vấn đề trách nhiệm của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam trong việc triển khai và giám định khám, chữa bệnh BHYT, ông Bùi Sỹ Lợi cho rằng, một bên chịu trách nhiệm nâng cao chăm sóc sức khỏe của người dân, một bên có trách nhiệm giữ và chi tiêu hợp lý quỹ BHYT nhưng hai đơn vị lại tìm được một tiếng nói chung thống nhất. “Chúng ta đã hơi vội vàng trong thông tuyến khám chữa bệnh, lộ trình thông đến tuyến tỉnh vào năm 2020 cần phải xem xét lại, đồng thời BHXH Việt Nam cũng cần xem lại việc giao dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT cho các tỉnh như vậy có hợp lý hay không” – Ông Lợi lưu ý.

Theo Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh, trách nhiệm của BHXH Việt Nam rất lớn nên dù nguồn lực có ít, vẫn luôn cố gắng bảo đảm quyền lợi của người bệnh. Bà Minh cho rằng, nếu ở phía trên đã cơ bản thống nhất với nhau nhưng nếu các cơ quan phía dưới khi triển khai không chuyển đổi cũng rất khó.

“Càng quy chuẩn bằng định mức kỹ thuật, càng giảm khó khăn cho cả cán bộ y tế, người bệnh và giám định” – bà Minh nhấn mạnh. Tới đây, BHXH sẽ mời Tổng hội Y học vào tham vấn, đề xuất chính sách cùng với Bộ Y tế.

Kết luận tại Hội nghị, Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết, hiện nay, Bộ Y tế cũng đưa ra những giải pháp về xây dựng văn bản quy phạm pháp luật, giải pháp về tổ chức điều hành, giải pháp về kỹ thuật. Hiện Chính phủ đang chỉ đạo sửa đổi Nghị định 105 để giải quyết nhiều vướng mắc trong vấn đề thanh toán, quản lý quỹ bảo hiểm, xử lý khó khăn vướng mắc hiện nay. Bộ Y tế cũng điều chỉnh thông tư về giá dịch vụ y tế để phù hợp hơn, có văn bản hướng dẫn tính ngày, giường bệnh cho các cơ sở y tế. Tiến tới sẽ tăng cường sử dụng công nghệ thông tin trong y tế, tiến tới quản lý bệnh án điện tử, sử dụng chữ ký số.

THIÊN LAM