Hỏi - đáp chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Người tham gia BHYT được hưởng chế độ khi khám chữa bệnh. Ảnh: D.L

Trả lời: Theo quy định tại Quyết định 1318/QĐ-BHXH ngày 19/9/2023 của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam thì hồ sơ đối với trường hợp hoàn trả tiền BHYT cho người tham gia BHYT theo hộ gia đình như sau:

1. Lập, nộp hồ sơ:

Hồ sơ gồm:

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

- Văn bản chứng thực hoặc bản chụp kèm theo bản chính Giấy chứng tử đối với trường hợp chết.

Nộp hồ sơ: Tổ chức dịch vụ hoặc cơ quan BHXH.

2. Nếu ông muốn nhận tiền qua tài khoản thì trong phần [18] - Nội dung thay đổi, yêu cầu khác (mẫu TK1-TS) ông ghi thêm nội dung: Chủ tài khoản, số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng.

Nếu còn vướng mắc ông liên hệ với BHXH nơi cư trú để được hướng dẫn thêm.

Hỏi: Tôi làm việc tại công ty may, có đóng BHYT, BHXH. Tôi đi khám bệnh tại phòng khám đa khoa nhưng không dùng BHYT, nên phòng khám chỉ cho giấy xác nhận có bệnh và được nghỉ 1 ngày. Vậy có được hưởng chế độ ốm đau không?

Trả lời: Khoản 1 Điều 25 Luật BHXH năm 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động đang tham gia BHXH là: "Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế".

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động bị ốm đau theo quy định tại khoản 1, 2 Điều 100 Luật BHXH năm 2014; khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế được sửa đổi, bổ sung tại khoản 14 Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 quy định chi tiết thi hành Luật BHXH, Luật An toàn, vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế gồm:

- Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện.

- Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc giấy ra viện có chỉ định của y bác sĩ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

Căn cứ quy định nêu trên, việc xem xét giải quyết hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động căn cứ vào điều kiện hưởng và hồ sơ, giấy tờ làm căn cứ hưởng đối với người lao động theo quy định.

Trường hợp của ông/bà không dùng thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh, không ảnh hưởng đến quyền lợi về chế độ BHXH đối với ông/bà.

Tuy nhiên, để hưởng chế độ ốm đau, ông/bà cần phải có một trong các hồ sơ theo quy định nêu trên để nộp cho đơn vị sử dụng lao động lập hồ sơ, gửi cơ quan BHXH để xem xét, giải quyết hưởng.

D.L