Điều trị trào ngược dạ dày - thực quản

Các yếu tố nguy cơ của GERD ở châu Á cũng tương tự như ở các nước phương Tây bao gồm:

- Tuổi tác.

- Giới tính.

- Chế độ ăn nhiều dầu mỡ, béo phì, căng thẳng tâm lý, hút thuốc lá và thói quen nằm nghỉ ngay sau khi ăn…

Các nghiên cứu trong nước cho thấy tuổi, nam giới và hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ đã được xác minh.

Một nghiên cứu mới đây tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM cho thấy tình trạng nhiễm H. pylori có liên quan nghịch với nguy cơ bị GERD.

Hiện tượng trào ngược dạ dày - thực quản

Triệu chứng

Triệu chứng đặc trưng của GERD là ợ nóng và ợ trớ. Ợ nóng là cảm giác nóng rát vùng mũi ức lan dọc sau xương ức lên đến cổ, thường xảy ra khi người bệnh nằm hoặc ngồi cúi ra trước, sau bữa ăn (đặc biệt là khi ăn quá no, ăn thức ăn có nhiều gia vị chua, cay, chocolat, nhiều dầu mỡ hoặc có uống nhiều rượu bia). Cảm giác ợ trớ bao gồm triệu chứng ợ chua hoặc thậm chí nhiều khi người bệnh cảm nhận được có thức ăn trào lên đến tận ngã ba hầu họng. Trên thực tế, khi thực hành khám chữa bệnh, đa số người bệnh thường cảm thấy khó hiểu khi được hỏi về triệu chứng ợ nóng. Do đó, mô tả chi tiết các đặc điểm của ợ nóng rất quan trọng nhằm giúp người bệnh dễ nhận biết được triệu chứng trào ngược điển hình này.

Các triệu chứng của GERD có thể điển hình hoặc không điển hình.

Các triệu chứng điển hình: ợ nóng hoặc cảm giác nóng rát sau xương ức, ợ chua/trớ.

Các triệu chứng ngoài thực quản: đau ngực không do bệnh lý tim. Hen phế quản, viêm phổi thùy, viêm phổi hít, viêm họng tái phát, chứng bào mòn răng.

Chẩn đoán

Khác với loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày, GERD không có “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xác định. Cần lưu ý rằng mặc dù hình ảnh GERD rất đặc hiệu để chẩn đoán bệnh, độ nhạy của nội soi trong chẩn đoán GERD khá hạn chế. Do đó, phương pháp thăm dò này nên được để dành cho các trường hợp lâm sàng có triệu chứng báo động hoặc triệu chứng không điển hình cần phải phân biệt với các bệnh lý khác.

Nhiều bác sĩ trông đợi vào phương pháp đo pH thực quản 24 giờ như một “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán bệnh. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy giá trị của phương pháp này cũng tương đối hạn chế đối với các trường hợp GERD không có tổn thương trên nội soi vì 30% các trường hợp này có thể có kết quả đo pH thực quản 24 giờ nằm trong giới hạn bình thường.

Quan điểm hiện tại cho phép chúng ta thiết lập chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng điển hình. Một số phương pháp chẩn đoán không cần các thăm dò cận lâm sàng bao gồm các bộ câu hỏi triệu chứng cơ năng và phương pháp điều trị thử.

Phổ bệnh lý của khá rộng và có thể phân thành 3 nhóm chính theo mức độ từ nhẹ đến nặng bao gồm:

Độ 1: các trường hợp có triệu chứng trào ngược nhưng trên nội soi không ghi nhận tổn thương do trào ngược, do đó còn được gọi là không kèm tổn thương trên nội soi (Nonerosive Reflux Disease_NERD).

Độ 2: các trường hợp có triệu chứng trào ngược và trên nội soi phát hiện có tổn thương viêm thực quản do trào ngược (VTQTN) được gọi là viêm thực quản do trào ngược (Reflux esophagitis) hoặc có tổn thương trợt (Erosive Reflux Disease).

Độ 3: các trường hợp đã có các biến chứng như: loét thực quản, hẹp thực quản, thực quản Barrett và ung thư biểu mô tuyến thực quản.

Trên thực tế, lâm sàng khi chẩn đoán ở Việt Nam có một số điểm đặc thù cần quan tâm:

Nên thăm dò sớm bằng nội soi khi có các triệu chứng báo động:

Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có nguy cơ ung thư dạ dày thuộc nhóm trung bình cao theo xếp loại của Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế.Theo hướng dẫn của Hội Tiêu hóa vùng châu Á - Thái Bình Dương, bệnh nhân có một trong các dấu hiệu báo động cần phải được thăm dò sớm bằng nội soi:

- > 40 tuổi.

- Nuốt khó nặng dần.

- Nuốt đau.

- Sụt cân không chủ ý.

- Thiếu máu (mới xuất hiện).

- Nôn ra máu và/hoặc đi tiêu phân đen

- Tiền sử gia đình có người bị ung thư dạ dày hoặc ung thư thực quản.

- Sử dụng các thuốc thuộc nhóm kháng viêm giảm đau không steroid dài ngày.

Chẩn đoán dựa trên triệu chứng trào ngược điển hình:

Một khảo sát ở các bệnh nhân GERD cho thấy nếu để người bệnh tự kể về triệu chứng thì chỉ có khoảng 20% trường hợp được ghi nhận có triệu chứng ợ nóng và/hoặc ợ trớ. Tuy nhiên, sau khi được bác sĩ khám và giải thích các đặc điểm đặc trưng của triệu chứng ợ nóng và ợ trớ thì có đến hơn 60% các bệnh nhân GERD xác nhận rằng mình bị các triệu chứng khó chịu này.

Một điểm đáng lưu ý khác nữa là các triệu chứng trào ngược điển hình (ợ nóng và ợ trớ) cũng ít khi nào là than phiền chính của người bệnh. Trong đại đa số các trường hợp, ghi nhận than phiền chính là triệu chứng đau bụng vùng thượng vị và đầy hơi khó tiêu, trong khi triệu chứng ợ nóng và/hoặc ợ trớ chỉ chiếm tỉ lệ 19,4%.

Biến chứng:

- Loét thực quản.

- Hẹp thực quản.

- Bệnh Barrett thực quản.

- Ung thư thực quản.

Điều trị Thay đổi lối sống:

Các thực phẩm và lối sống là những yếu tố thúc đẩy hoặc làm biểu hiện GERD nặng hơn như: cà phê, chocolat, bạc hà, cồn, nước uống có gas, nước chanh, sốt cà, dấm; tăng cân quá mức, hút huốc, ăn trước khi đi ngủ.

- Điều trị: tránh dùng các thực phẩm và nước uống có cồn, gas. Cần chia nhỏ ra nhiều bữa ăn - tránh ăn quá no, tránh ăn thức ăn trước khi đi ngủ 2 giờ. Nằm đầu cao khi ngủ. Không xiết hoặc mặc quần quá chật. Ngưng hút thuốc và tránh tăng cân.

Dùng thuốc:

- Cần lưu ý tăng tiết axít không là yếu tố bệnh sinh chính trong nhưng PPI vẫn là thuốc điều trị đầu tiên để ức chế tiết axít.

- Kiểm soát tốt sự bài tiết/trung hòa axít bằng thuốc: thuốc trung hòa axít giúp giảm nhanh triệu chứng. dùng ngắn ngày: uống sau ăn 1 giờ và 3 giờ.

Ức chế thụ thể H2: có tác dụng tốt thể GERD nhẹ và trung bình: liều dùng từ 1 - 2 viên uống trước khi ăn khoảng 15 - 30 phút.

Ức chế bơm proton: có chỉ định dùng trong GERD thể trung bình và nặng, hoặc có biến chứng. Liều chuẩn 1 viên trước khi ăn 30 phút, kéo dài trong 4 - 8 tuần. Nếu không đáp ứng tăng liều gấp đôi, dùng trong 4 - 8 tuần. Lưu ý việc dùng PPI có thể duy trì lâu dài và tùy theo yêu cầu của bệnh nhân. Tuy nhiên, PPI có thể làm giảm hấp thu sắt, canxi, vitamin B12 và magnesium máu cần theo dõi và điều trị bù trừ khi cần thiết.

Alginate (Gaviscon)4 viên - gói/ ngày, sau khi ăn và trước khi đi ngủ. Cơ chế tác dụng: tạo lớp màng ngăn vững chắc, có tính nhầy, gần như trung tính, được hình thành khi tiếp xúc với axít dạ dày, nổi trên bề mặt dạ dày.

Nhóm thuốc trợ vận động tiêu hóa như Metoclopramide (Primperam), Domperidone, Itopride... Lưu ý các tác dụng phụ của nhóm này!

Thuốc đồng vận GABA (Balofen).

Lưu ý: tránh dùng phối hợp Omeprazole với Clopidrogel do tác dụng ức chế men CYP2C19. Gần đây, có nhiều báo cáo PPI có thể gây tăng sinh khuẩn, nhiễm Clostridium difficile khi dùng lâu dài, liên tục >5 năm.

Điều trị ngoại khoa: chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại hoặctheo yêu cầu bệnh nhân không muốn dùng thuốc lâu dài.

BS.CKII. ĐỖ TÂN KHOA