Điều trị biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường

1. Tại sao bệnh đái tháo đường gây tổn thương thận?

Hằng ngày, khi ăn các thức ăn có nhiều chất đạm (protein), sau một quá trình chuyển hóa sẽ có nhiều chất thải độc hại được tạo thành. Thận chứa hàng triệu mạch máu nhỏ mà thành của các mạch máu này có những lỗ rất nhỏ giống như những cái túi lọc. Khi máu chảy qua các mạch máu, những chất độc hại có kích thước rất nhỏ sẽ chui qua những lỗ này đi ra nước tiểu rồi được tống ra ngoài. Ngược lại, những chất hữu ích trong cơ thể như protein, tế bào hồng cầu có kích thước lớn nên không thể lọt qua những lỗ này nên vẫn được giữ lại trong máu.

Khi mắc đái tháo đường một thời gian sẽ dẫn đến các tổn thương thận.

PGS.TS.BS.Trần Thị Thanh Hóa - nguyên Phó giám đốc BV Nội tiết Trung ương cho biết: Ở bệnh nhân đái tháo đường, do đường huyết tăng cao dẫn đến lượng máu đến thận quá lớn, thận phải làm việc quá mức. Sau thời gian dài làm việc trong tình trạng quá mức, hệ thống lọc bắt đầu bị phá hủy, các lỗ lọc trở nên to hơn dẫn đến nhiều protein bị lọt ra ngoài.

Tỷ lệ và mức độ nặng của biến chứng thận liên quan tới thời gian bị bệnh và mức độ kiểm soát đường huyết. Có khoảng 20 - 40% bệnh nhân đái tháo đường sẽ bị biến chứng thận. Điều đáng nói là có nhiều bệnh nhân đái tháo đường type 2 đã có protein niệu ngay khi được phát hiện đái tháo đường. Còn với bệnh nhân đái tháo đường type 1, thì sau 10 năm có khoảng 50% số bệnh nhân đã có suy thận giai đoạn cuối; sau 20 năm thì con số này đã lên tới 75%. Tại các khoa thận, khoảng 40% số bệnh nhân đang phải chạy thận nhân tạo là do biến chứng thận của đái tháo đường.

2. Các triệu chứng của biến chứng thận

Theo PGS.TS.Trần Thị Thanh Hóa, trong giai đoạn đầu rất khó phát hiện biến chứng thận nếu bệnh nhân không đi khám bệnh và làm các xét nghiệm cần thiết. Bởi ở giai đoạn sớm, thận vẫn còn khả năng tăng cường hoạt động để bù trừ cho các mao mạch bị tổn thương, vì vậy chức năng thận vẫn bình thường. Tuy nhiên khi số mao mạch bị tổn thương tăng lên, thận dù hoạt động mạnh hơn nhưng vẫn không bù trừ được, lúc này các triệu chứng của suy thận sẽ xuất hiện.

Các triệu chứng của suy thận giai đoạn đầu bao gồm: Phù, mất ngủ, đau đầu, chán ăn, mệt mỏi, giảm trí nhớ, tăng huyết áp...

Khi bệnh nhân bị tổn thương cấu trúc thận nặng gây mất quá nhiều protein ra nước tiểu, lượng protein trong máu quá thấp không thể giữ dịch ở lại trong lòng mạch máu, dẫn tới dịch bị thoát ra ngoài làm bệnh nhân bị phù rất to toàn thân, có cổ chướng và có thể tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim… gọi là hội chứng thận hư.

Bệnh nhân bị hội chứng thận hư cũng dễ tiến triển đến suy thận nặng.

PGS.TS.Trần Thị Thanh Hóa cho biết: Khi mới bắt đầu, protein xuất hiện trong nước tiểu một lượng rất nhỏ. Nếu được phát hiện và điều trị ở giai đoạn này thì rất có hiệu quả, chức năng thận sẽ không bị giảm. Nhưng nếu để muộn thì các tổn thương thận sẽ ngày càng nặng hơn, hậu quả là có nhiều protein niệu lọt ra nước tiểu, chức năng thận suy giảm dần. Cuối cùng thận bị mất hoàn toàn chức năng gọi là suy thận giai đoạn cuối. Điều này đồng nghĩa với việc nồng độ các chất thải độc hại trong cơ thể như ure, creatinin tăng lên rất cao, đe dọa tính mạng người bệnh, đòi hỏi phải được điều trị bằng lọc máu thường xuyên để đẩy bớt chất độc ra ngoài.

3. Điều trị biến chứng thận như thế nào?

Để điều trị biến chứng thận do đái tháo đường, theo PGS.TS. Trần Thị Thanh Hóa, cách tốt nhất là phòng ngừa.

Biến chứng thận hoàn toàn có thể phòng ngừa được bằng cách kiểm soát tốt đường huyết và các yếu tố nguy cơ.

Đối với bệnh nhân đã có có biến chứng suy thận hoặc hội chứng thận hư cần được nhập viện để đánh giá và có kế hoạch điều trị tích cực cũng như được tư vấn về chế độ ăn, chế độ sinh hoạt, khả năng chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận.

Khi suy thận giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo.

- Kiểm soát đường huyết: Kiểm soát tốt đường huyết bằng kết hợp các biện pháp như chế độ ăn, tập luyện và dùng thuốc. Nhiều nghiên cứu cho thấy, hiệu quả của điều trị kiểm soát tốt đường huyết đã hạn chế biến chứng thận kéo dài nhiều năm sau khi mắc đái tháo đường.

Với bệnh nhân có suy thận từ độ II trở lên thì các thuốc hạ đường huyết thông dụng nhóm sulfonylurea và metformin bị chống chỉ định, cần chuyển sang điều trị bằng insulin. Tuy nhiên, khi thận suy sẽ giảm khả năng thanh thải thuốc, các thuốc có xu hướng tích lũy lại trong máu, dễ gây hạ đường huyết nếu không được điều chỉnh liều thuốc.

Do vậy việc dùng thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân suy thận cũng trở nên phức tạp hơn rất nhiều, cần được kiểm tra đường huyết thường xuyên để điều chỉnh thuốc cũng như chế độ ăn.

- Kiểm soát huyết áp: Ở bệnh nhân suy thận do đái tháo đường thường có tăng huyết áp, việc kiểm soát tốt huyết áp cũng có giá trị rất lớn, vì tăng huyết áp có ảnh hưởng xấu đến chức năng thận. Mục tiêu huyết áp ở người bệnh đái tháo đường thông thường theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ và Liên đoàn đái tháo đường quốc tế là dưới 130/80mmmHg. Với những bệnh nhân đã có protein niệu đại thể hoặc đã có suy thận thì huyết áp cần đưa xuống mức 120/70mmHg.

Các cách đơn giản để hạ huyết áp phải thực hiện đồng thời là giảm cân (nếu thừa cân), ăn nhạt, bỏ rượu và thuốc lá, tập thể dục đều đặn. Nếu các biện pháp này không có hiệu quả thì cần dùng các thuốc hạ huyết áp sớm.

Có nhiều loại thuốc hạ huyết áp nhưng không phải tất cả đều phù hợp với bệnh nhân đái tháo đường. Một số nhóm thuốc ngoài khả năng làm hạ huyết áp còn có tác dụng lên hệ thống mạch thận, vừa có tác dụng bảo vệ thận vừa làm chậm tiến triển biến chứng thận. Ví dụ: Thuốc nhóm ức chế men chuyển hoặc nhóm đối kháng thụ thể angiotensin II. Các thuốc này được khuyến cáo là thuốc điều trị đầu tay cho các bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp hoặc có biến chứng thận.

Thông thường bệnh nhân phải cần tới 2-4 loại thuốc mới có thể kiểm soát được huyết áp đạt mục tiêu. Điều cần lưu ý là những phương pháp điều trị can thiệp như kiểm soát đường huyết và huyết áp thực hiện càng sớm thì hiệu quả càng cao.

Với bệnh nhân đã có protein niệu đại thể, nên thực hiện chế độ ăn giảm chất đạm vừa phải (0,6 - 0,8g protein/kg thể trọng/ngày) để thận ít phải làm việc hơn và ít mất protein qua thận hơn. Tuy nhiên với mỗi bệnh nhân cần phải có tư vấn của bác sĩ dinh dưỡng.

Khi bệnh nhân đã có suy thận giai đoạn cuối, thận mất gần như hoàn toàn chức năng thì điều trị thay thế thận suy bằng phương pháp lọc máu chu kỳ (2 - 4 lần mỗi tuần) để duy trì sự sống.

Thu Hà