'Xây tường' ngăn trục lợi bảo hiểm y tế

Thông qua hệ thống thông tin giám định, hồ sơ do các cơ sở khám, chữa bệnh chuyển tiếp lên cổng tiếp nhận đều được kiểm soát tự động qua các quy tắc của phần mềm. Phần mềm giám định đã cảnh báo được những chi phí bất hợp lý như thuốc và dịch vụ kỹ thuật ngoài danh mục, giá cao hơn giá được phê duyệt, thanh toán sai quyền lợi được hưởng…

Triển khai hệ thống thông tin giám định giúp ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng Quỹ BHYT

Phát hiện nhiều kẽ hở

Theo đánh giá của BHXH TP Hà Nội, 2017 là năm hết sức khó khăn trong thực hiện công tác khám, chữa bệnh BHYT. Riêng 5 tháng đầu năm, chi khám, chữa bệnh BHYT toàn thành phố tăng khá cao so với cùng kỳ năm 2016 và đã vượt dự toán chi do BHXH Việt Nam giao.

Bà Nguyễn Thị Tám, Trưởng phòng Giám định BHYT 2 cho biết, tính đến ngày 31-5-2017, toàn thành phố có hơn 5,8 triệu người tham gia BHYT (chiếm 82,24% dân số). Riêng quý I năm 2017, các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn TP Hà Nội đã chi hơn 3.091 tỷ đồng, tăng 39,92% so với cùng kỳ năm 2016. So với dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT năm 2017 được BHXH Việt Nam giao, chi khám, chữa bệnh BHYT quý I chiếm 22,91% và 5 tháng đầu năm đã chiếm 43,40% dự toán.

Theo bà Nguyễn Thị Tám, việc chi phí vượt dự toán có nguyên nhân là do một số cơ sở khám, chữa bệnh có sự gia tăng về số lượt khám và chi khám, chữa bệnh BHYT bình quân. Nguyên nhân nữa là do tình trạng chỉ định điều trị nội trú cũng như chỉ định thuốc, vật tư y tế, cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật rộng rãi chưa phù hợp với tình trạng bệnh…

Trong thời gian qua, hệ thống giám định đã thực hiện thống kê được các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều lần trong tháng tại các cơ sở khám, chữa bệnh trong và ngoài tỉnh. Hệ thống cũng đã thống kê được chi phí của 100 bệnh nhân có chi phí khám, chữa bệnh BHYT cao lên tới 18,83 tỷ đồng.

Bên cạnh đó, hệ thống cũng ghi nhận việc một số cơ sở y tế có ngày điều trị nội trú cao như Bệnh viện Y học Cổ truyền Hà Đông, Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện Tuệ Tĩnh. Tuy nhiên, thực tế vẫn tồn tại thực trạng một số cơ sở khám, chữa bệnh chưa nghiêm túc thực hiện kết nối liên thông dữ liệu với hệ thống thông tin giám định BHYT của cơ quan BHXH.

Mạnh tay chống gian lận

Để tiếp tục thực hiện chính sách BHYT đạt hiệu quả, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và thực hiện phòng, chống trục lợi Quỹ khám chữa bệnh BHYT, Phó Giám đốc phụ trách BHXH TP Hà Nội Nguyễn Đức Hòa yêu cầu giám định viên toàn thành phố kiểm tra ngay các cơ sở y tế có gia tăng số lượt khám và chi phí trên 40%, tăng cường kiểm tra bệnh nhân nội trú. Đồng thời, yêu cầu các giám định viên thực hiện kiểm tra, rà soát hồ sơ hợp đồng khám chữa bệnh BHYT… phối hợp cùng cơ sở khám chữa bệnh BHYT thực hiện tốt việc kết nối, liên thông dữ liệu.

Các chuyên gia cho rằng, việc hệ thống thông tin giám định BHYT đi vào hoạt động có ý nghĩa quan trọng, thể hiện ý chí, quyết tâm trong việc ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác quản lý và cải cách thủ tục hành chính. Việc triển khai hệ thống vừa góp phần ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng Quỹ BHYT, vừa giúp giải quyết nhanh chóng, kịp thời chế độ cho người tham gia BHYT.

Hùng Anh