Vướng mắc trong thực hiện bảo hiểm y tế

Còn nhiều khó khăn, vướng mắc

Bên cạnh những kết quả đáng ghi nhận vẫn còn một số vướng mắc, nhất là việc mở rộng độ bao phủ BHYT. Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, trong năm 2016 vẫn có 32 địa phương chưa đạt chỉ tiêu về bao phủ BHYT theo Quyết định số 1167/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ. Trong đó, một số địa phương còn thiếu nhiều như: Hậu Giang (-14,3%), Lâm Đồng (-10,7%), Quảng Bình (-9,9%), Vĩnh Long (-8%), Đồng Tháp (-7,4%), Hưng Yên (-3,6%). Tỷ lệ tham gia BHYT của người thuộc hộ gia đình làm nông lâm ngư và diêm nghiệp có mức sống trung bình, nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình vẫn còn thấp, nhất là các đối tượng lao động tự do, buôn bán nhỏ.

Về quy định tham gia BHYT theo hộ gia đình, theo Khoản 5 Điều 12, Khoản 3 Điều 13, Khoản 6 Điều 15 thì tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình tham gia BHYT cùng một thời điểm theo phương thức thông qua đại diện hộ gia đình thì mới được phát thẻ BHYT (trừ các đối tượng quy định tại Khoản 1, Khoản 2, Khoản 3 và Khoản 4 Điều 12). Trong quá trình thực hiện phát sinh một số bất cập. Đó là, khi một (hoặc một số thành viên) trong hộ gia đình không tham gia BHYT thì những thành viên còn lại dù muốn tham gia BHYT cũng sẽ không được tham gia.

Việc thực hiện bắt buộc đối với nhóm đối tượng là người lao động nước ngoài làm việc tại Việt Nam nhưng hưởng lương tại nước ngoài tham gia BHYT, người nước ngoài đang sinh sống và kết hôn với người Việt Nam rất khó thực hiện, khó quản lý, chưa có cơ sở pháp lý rõ ràng.

Theo Khoản 3 Điều 22 của Luật quy định người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng và với tỷ lệ tương ứng là 40%, 60%, 70%. Như vậy, chỉ khi người tham gia BHYT đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện mới được hưởng quyền lợi BHYT. Nhưng trên thực tế, hệ thống các cơ sở KCB rất đa dạng, ngoài bệnh viện còn có các viện, các trung tâm y tế tuyến tỉnh, tuyến huyện. Vì vậy, quy định này gây khó khăn trong triển khai và ảnh hưởng tới quyền lợi của người tham gia BHYT.

Đáng chú ý, chính sách "thông tuyến" KCB góp phần tăng tiếp cận dịch vụ y tế, bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT, nhất là người nghèo, người dân tộc thiểu số… được KCB. Tuy nhiên một số người lợi dụng "thông tuyến" để đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế. Có trường hợp bị phát hiện, phải trả lại tiền cho cơ quan BHXH; một số cơ sở KCB thu hút người bệnh nhằm lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT bị cơ quan BHXH thu hồi về quỹ…

Hiệu quả đầu tư nguồn lực cho y tế cơ sở cũng bị hạn chế, số lượt người KCB tại trạm y tế xã giảm, trong khi trạm y tế được đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị cũng như nhân lực. Như vậy hiệu quả bị hạn chế, trong khi tại tuyến huyện, việc đầu tư nguồn lực chưa đáp ứng được nhu cầu, có nơi quá tải, chất lượng KCB chưa được như mong muốn. Việc thông tuyến KCB BHYT cũng có nguy cơ phá vỡ cơ chế chuyển tuyến của ngành y tế. Do đó, chính sách thông tuyến cần được nghiên cứu, đánh giá, điều chỉnh cho phù hợp. Việc quy định "thông tuyến" trong địa bàn tỉnh cũng gây khó khăn trong thực hiện, khó giải thích cho người dân…

Đánh giá toàn diện, điều chỉnh quy định của Luật

Theo báo cáo của Bộ Y tế, qua 25 năm thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, nhất là sau hơn hai năm thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, Việt Nam đạt được kết quả tích cực về BHYT. Chất lượng KCB BHYT ngày càng cải thiện, người dân được tiếp cận dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại. Quỹ BHYT đang trở thành nguồn tài chính cơ bản phục vụ cho hoạt động của bệnh viện. Chính sách BHYT đã bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa người tham gia BHYT, đồng thời cũng đảm nhận nhiều chính sách phúc lợi xã hội khác.

Tuy nhiên, lộ trình tiến tới BHYT toàn dân và xây dựng nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển cho thấy còn một số khó khăn, vướng mắc. Do đó, cần tiếp tục hoàn thiện các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thi hành Luật BHYT; nghiên cứu xây dựng quy chế chi trả từ nguồn quỹ BHYT cho hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu; xây dựng hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân, thẻ y tế thông minh, hệ thống quản lý hồ sơ sức khỏe điện tử quốc gia…

Đặc biệt, cần có giải pháp mở rộng bao phủ BHYT cho các nhóm đối tượng. Trong đó, cần nghiên cứu, tổ chức triển khai việc tham gia BHYT cho đối tượng lao động tự do, buôn bán nhỏ di cư từ vùng nông thôn lên thành phố lớn mà chưa đăng ký tạm trú. Bảo đảm ngân sách cho việc mua và hỗ trợ mua thẻ BHYT cho đối tượng chính sách xã hội, trước mắt tập trung hỗ trợ 30% mức đóng BHYT cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

Triển khai đồng bộ các giải pháp nâng cao chất lượng KCB BHYT; tiếp tục đổi mới cơ chế tài chính y tế, đổi mới phương thức thanh toán, bảo đảm cân đối thu - chi quỹ BHYT, quản lý và sử dụng quỹ BHYT có hiệu quả; phấn đấu giảm tỷ lệ chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền của hộ gia đình xuống dưới 40% vào năm 2020…

Cùng với đó, cần tăng cường giám sát việc chấp hành Luật BHYT, giám sát thực hiện cấp thẻ BHYT cho đối tượng người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo. Sửa đổi Luật Khám, chữa bệnh, cần quan tâm đến phân tuyến cơ sở KCB theo hướng phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, phân hạng bệnh viện công lập và tư nhân. Đánh giá việc thực hiện Luật BHYT để sửa đổi các quy định liên quan đến đối tượng và cách thức tham gia BHYT, đến quyền lợi BHYT, quản lý sử dụng quỹ BHYT.

Theo báo cáo Bộ Y tế, ước tính đến hết năm 2017, quỹ dự phòng KCB BHYT là 22.844 tỷ đồng, dự báo Quỹ BHYT vẫn có khả năng cân đối được đến hết năm 2018, sau năm 2018 sẽ xem xét điều chỉnh mức đóng cho phù hợp (theo Luật BHYT quy định tối đa 6%, hiện nay mức đóng bằng 4,5% tiền lương, mức lương cơ sở…)

354.000 là tổng số hộ gia đình được tiếp cận với các dịch vụ y tế tốt hơn thông qua dự án xóa đói giảm nghèo ở khu vực miền núi phía bắc.

(Nguồn: Ngân hàng thế giới tại Việt Nam)