Trường hợp nào được thanh toán phí giám định y khoa?

NLĐ đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở y tế theo chế độ BHYT. Ảnh: L.N

Theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam, các trường hợp sau đây đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động mà kết quả đủ điều kiện hưởng BHXH thì được thanh toán phí GĐYK. Cụ thể:

1. Người bị tai nạn lao động (TNLĐ), bệnh nghề nghiệp (BNN) lần đầu hoặc người bị TNLĐ, BNN nhiều lần được chủ sử dụng lao động (LĐ) giới thiệu khám giám định đủ điều kiện hưởng chế độ TNLĐ, BNN theo quy định của Luật An toàn vệ sinh lao động (ATVSLĐ) năm 2015.

2. Người bị TNLĐ, BNN mà thương tật, bệnh tật tái phát chủ động đi khám giám định đủ điều kiện hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN ở mức cao hơn; NLĐ khi đã nghỉ hưu hoặc không còn làm việc trong các nghề, công việc có nguy cơ bị BNN thuộc Danh mục BNN do Bộ Y tế ban hành mà phát hiện bị BNN trong thời gian quy định kết quả khám giám định đủ điều kiện hưởng chế độ BNN theo quy định của Luật ATVSLĐ năm 2015.

3. Người bảo lưu thời gian đóng BHXH bắt buộc, người chờ đủ tuổi để hưởng lương hưu, người tham gia BHXH tự nguyện chủ động đi khám giám định đủ điều kiện hưởng lương hưu hàng tháng hoặc đủ điều kiện hưởng BHXH một lần theo quy định của Luật BHXH năm 2014.

4. Thân nhân của người đang đóng BHXH bắt buộc, người bảo lưu thời gian đóng BHXH bắt buộc, người chờ đủ tuổi để hưởng lương hưu, người tham gia BHXH tự nguyện và người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng mà chết từ ngày 01/01/2016 trở đi chủ động đi khám giám định đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của Luật BHXH năm 2014.

Đối với các trường hợp quy định tại 3 và 4 thì thời điểm có kết luận của Hội đồng GĐYK kể từ ngày 01/01/2016 trở đi; đối với các trường hợp quy định tại điểm 1 và 2 thì thời điểm có kết luận của Hội đồng GĐYK kể từ ngày 01/07/2016 trở đi.

Về nội dung và mức phí GĐYK, trường hợp Giám định viên hoặc Hội đồng có chỉ định, làm các xét nghiệm (ngoài các nội dung khám trong Biểu phí GĐYK) để phục vụ việc chẩn đoán bệnh, tật làm cơ sở cho việc khám giám định được chính xác thì NLĐ phải nộp phí theo quy định hiện hành và không được cơ quan BHXH thanh toán chi phí này. Về hồ sơ thanh toán gồm: Biên lai thu tiền phí và lệ phí của cơ sở thực hiện GĐYK theo quy định; biên bản GĐYK theo mẫu quy định tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH thuộc lĩnh vực y tế.

Thời hạn thanh toán GĐYK tối đa là 4 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ tình hình thực tế tại địa phương quy định cụ thể thời hạn thanh toán, chi trả phí GĐYK cho các bộ phận nghiệp vụ có liên quan.

Về quy trình thanh toán GĐYK, BHXH Việt Nam quy định: Đối với NLĐ thuộc đối tượng 1 và thân nhân NLĐ đang đóng BHXH bắt buộc tại đối tượng 4 sẽ nộp hồ sơ thanh toán phí GĐYK cho đơn vị sử dụng LĐ nơi NLĐ làm việc; nhận tiền phí GĐYK theo hình thức đã đăng ký khi nộp hồ sơ. Đối với đối tượng 3 và thân nhân của đối tượng 4 (trừ thân nhân của người đang tham gia BHXH bắt buộc), nộp hồ sơ thanh toán phí GĐYK cho cơ quan BHXH nơi cư trú; nhận tiền phí GĐYK nơi đã nộp hồ sơ. Đối với đối tượng 2, nộp hồ sơ thanh toán GĐYK cho cơ quan BHXH nơi đang tiếp nhận trợ cấp TNLĐ, BNN, hưu trí trước đó; nhận tiền phí GĐYK tại nơi nộp hồ sơ.

L.N