SGTT.VN - Thông tư (TT) 31 do bộ Y tế ban hành 11.7.2011 về hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán, có hiệu lực từ ngày 25.8.2011, đã mang đến niềm vui cho các bệnh nhân BHYT vì quyền lợi được tăng lên, danh mục thuốc chi trả được mở rộng, đặc biệt, có những loại thuốc đặc trị mắc tiền dùng điều trị ung thư, chống thải ghép, tim mạch hay máu và chế phẩm từ máu.

Danh mục thuốc BHYT thanh toán của TT 31 được mở rộng từ 750 lên 1.143 loại thuốc, trong đó, có nhiều thuốc đặc trị mắc tiền đã giảm nỗi lo cho người điều trị có thẻ BHYT. Ảnh: Lê Hồng Thái

Tuy nhiên, hai tháng sau khi TT này đi vào cuộc sống, không phải bệnh nhân BHYT nào cũng được chi trả theo đúng quy định. Điển hình là ông Trần Phùng Hùng Châu, 57 tuổi, ngụ tại phường Hưng Lợi, huyện Ninh Kiều, Cần Thơ. Ông cho biết mình được ghép thận cách đây sáu năm và đang nghỉ hưu do mất sức lao động. Thế nhưng thời gian qua, khi theo dõi và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM, ông chỉ được BHYT thanh toán 50% chứ không phải 95% như TT quy định. Ông Châu cho biết: “Suy thận mạn phải ghép thận là nỗi bất hạnh của nhiều người bởi ngoài tổn hại về mặt sức khỏe, bệnh nhân còn phải chi trả tiền thuốc rất nhiều, khiến không ít gia đình phải lâm cảnh kiệt quệ. Là một cán bộ về hưu, tiền hưu hàng tháng của tôi gần 3 triệu đồng, thế nhưng số tiền này đổ hết vào việc trả 50% tiền thuốc chống thải ghép”.

Mang thắc mắc về việc thanh toán thuốc theo TT 31, hỏi bệnh viện Chợ Rẫy và BHXH Cần Thơ, ông Châu được những nơi này trả lời là phải chờ vì… chưa có chỉ đạo. Điều lạ lùng là một số người có hoàn cảnh ghép tạng như ông, khi đi khám tại bệnh viện 103 Hà Nội hay bệnh viện Nhân dân 115 TP.HCM thì họ lại được BHYT thanh toán 95% theo tinh thần TT 31.

Trao đổi với phóng viên Sài Gòn Tiếp Thị, bác sĩ Lưu Thị Thanh Huyền, trưởng phòng nghiệp vụ giám định BHYT thuộc Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM giải thích cặn kẽ: để được thanh toán tiền thuốc BHYT, bệnh nhân phải tham gia BHYT đủ ba năm. Mức quyền lợi được BHYT thanh toán lúc này là 50%. Tuy nhiên, cũng tùy theo loại thẻ, bệnh nhân có thể sẽ được thanh toán với mức 80%, 95% hay 100%.

Liên quan đến TT 31, bác sĩ Huyền cho biết để bệnh nhân được chi trả theo mức thanh toán 95%, thuốc điều trị do bác sĩ kê toa phải nằm trong danh mục thuốc quy định của TT này, còn thuốc ngoài danh mục chỉ được chi trả 50%. Ngoài ra, toa thuốc phải được kê kể từ ngày 25.8.2011, ngày TT 31 có hiệu lực. Trước ngày này, việc thanh toán dựa theo danh mục thuốc của quyết định 05/2008 của bộ Y tế.

Đối với trường hợp ông Châu, hai loại thuốc chống thải ghép (điều hòa miễn dịch) là Tacrolimus (Prograf) và Mycophenolat (Cellcept) do bác sĩ sử dụng đều nằm trong danh mục thuốc thanh toán của TT 31, và thời gian điều trị là ngày 19.10.2011, như thế, ông đủ điều kiện được BHYT thanh toán theo mức 95%. Lý giải tại sao ông Châu không được BHYT chi trả đầy đủ, bác sĩ Huyền cho rằng có thể thông tin giữa BHXH Cần Thơ và bệnh viện chưa đầy đủ, bệnh viện vẫn còn gài phần mềm chi trả theo mức cũ, chưa cập nhật. Trường hợp này, ông Châu có thể đến BHXH Cần Thơ đề nghị thanh toán theo mức của TT 31 quy định.

Mở rộng danh mục, nhưng phải dùng thuốc đúng phác đồ hay chỉ định

So với danh mục thuốc BHYT của quyết định 05 trước đây, danh mục thuốc BHYT thanh toán của TT 31 được mở rộng, từ 750 lên 1.143 loại thuốc. Chẳng hạn thuốc trị ung thư trước đây là 38 loại, nay tăng lên 56 loại; thuốc chống thải ghép trước chỉ có ba loại, nay là tám loại (trong đó có Tacrolimus và Mycophenolat). Tuy nhiên, để được BHXH thanh toán với mức cao nhất, thuốc bệnh nhân dùng phải nằm trong danh mục thuốc mà TT này quy định. Ngoài ra, TT cũng lưu ý quỹ BHYT chỉ thanh toán đối với một số thuốc có chỉ định điều trị cụ thể như Interferon và Peginterferon điều trị viêm gan C theo đúng phác đồ; Sorafenib điều trị ung thư thận, ung thư gan tiến triển; Nimodipin điều trị xuất huyết màng não do phình mạch não hoặc do chấn thương.

So với danh mục thuốc BHYT của quyết định 05 trước đây, danh mục thuốc BHYT thanh toán của TT 31 được mở rộng, từ 750 lên 1.143 loại thuốc. Chẳng hạn thuốc trị ung thư trước đây là 38 loại, nay tăng lên 56 loại; thuốc chống thải ghép trước chỉ có ba loại, nay là tám loại (trong đó có Tacrolimus và Mycophenolat). Tuy nhiên, để được BHXH thanh toán với mức cao nhất, thuốc bệnh nhân dùng phải nằm trong danh mục thuốc mà TT này quy định. Ngoài ra, TT cũng lưu ý quỹ BHYT chỉ thanh toán đối với một số thuốc có chỉ định điều trị cụ thể như Interferon và Peginterferon điều trị viêm gan C theo đúng phác đồ; Sorafenib điều trị ung thư thận, ung thư gan tiến triển; Nimodipin điều trị xuất huyết màng não do phình mạch não hoặc do chấn thương.