Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định Phòng khám đa khoa Phương Nam ở Cà Mau khám bảo hiểm y tế vượt công suất.

Se kiem tra du lieu tai Phong kham Phuong Nam - Anh 1

Liên quan đến thông tin Phòng khám đa khoa (PKĐK) Phương Nam (Cà Mau) có dấu hiệu trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), sáng 26-10, Pháp Luật TP.HCM đã có cuộc trao đổi với ông Nguyễn Tất Thao, Trưởng phòng Nghiệp vụ giám định, Ban Thực hiện chính sách BHYT - Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, về những vấn đề này.

Sẽ chỉ đạo rà soát

. Phóng viên: Có ý kiến cho rằng PKĐK Phương Nam đã làm nội soi khống để lấy tiền BHYT, ông có ý kiến sao về điều này?

Se kiem tra du lieu tai Phong kham Phuong Nam - Anh 2

+ Ông Nguyễn Tất Thao: Sau khi báo chí thông tin về việc PKĐK Phương Nam có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT, ngay lập tức BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH tỉnh Cà Mau kiểm tra, rà soát. Kết quả cho thấy trong quý I và II-2016, BHXH tỉnh Cà Mau đã từ chối thanh toán cho PKĐK Phương Nam số tiền vượt công suất xấp xỉ khoảng 70 tỉ đồng.

Thời gian qua, BHXH Việt Nam cũng đã vào kiểm tra và xác định PKĐK Phương Nam vượt quá công suất (ví dụ, trung bình phải khám năm phút nhưng anh chỉ khám ba phút là vượt công suất) và không chấp nhận thanh toán. Kiểm tra người bệnh thì người bệnh đều xác nhận là có được khám, không có chuyện làm khống. Chúng tôi đã hướng dẫn BHXH tỉnh có người ngồi thường trực tại các phòng khám.

Khi có thông tin cho rằng PKĐK Phương Nam làm khống nội soi để lấy tiền BHYT thì phải kiểm tra lại dữ liệu. Nếu dữ liệu không hợp lý hoặc chưa rõ ràng, chúng tôi sẽ chỉ đạo BHXH tỉnh Cà Mau rà soát lại và báo cáo BHXH Việt Nam.

Se kiem tra du lieu tai Phong kham Phuong Nam - Anh 3

Thời gian gần đây, lượng khách đến Phòng khám Phương Nam giảm đáng kể. Ảnh: TRẦN VŨ

Điều chỉnh mức trần còn 300.000 đồng

. Ông lý giải thế nào về ý kiến cho rằng giá trần thanh toán ngoại trú tại PKĐK Phương Nam quá cao so với các bệnh viện cùng hạng, thậm chí cao hơn cả bệnh viện loại II như BV Đa khoa tỉnh Cà Mau (giá trần thanh toán ngoại trú tại PKĐK Phương Nam là 590.000 đồng trong khi BV Đa khoa tỉnh Cà Mau chỉ là 182.779 đồng và các bệnh viện loại III khác chỉ dao động từ 110.000 đến 130.000 đồng)?

+ Mức trần này được quy định tại Thông tư liên tịch 41/2014 của hai bộ Y tế, Tài chính, trong đó quy định tổng mức thanh toán của các trường hợp không cao hơn chi phí bình quân của một đợt điều trị năm trước nhân với hệ số k. Quy định đó được áp dụng cho tất cả cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc chứ không riêng gì đối với PKĐK Phương Nam.

Điều này có bất cập là: Chi năm trước của phòng khám này đã rất cao rồi thì trần của năm sau sẽ bằng bình quân của năm trước nhân với hệ số k. Như vậy, cứ năm sau sẽ cao hơn năm trước, bình quân theo mức 10%.

Còn các phòng khám, các bệnh viện khác do năm trước chi thấp thì không thể bột phát nâng cao giá trần được. Hoặc phòng khám này đang cao, nếu không kiểm tra, không phát hiện ra những việc chi bất hợp lý thì không có lý do để đưa nó xuống ngang bằng với các bệnh viện khác.

Với PKĐK Phương Nam, qua theo dõi, tại quý I và II-2016, BHXH tỉnh Cà Mau đã không đồng ý thanh toán 70 tỉ đồng. Và mức trần tại PKĐK Phương Nam hiện đã điều chỉnh lại chỉ còn khoảng 300.000 đồng, trong khi các bệnh viện khác mức bình quân cũng đã là 200.000 đồng.

Kiểm điểm tổ công tác thiếu trách nhiệm

Ngày 27-10, tin từ UBND tỉnh Cà Mau cho biết chủ tịch tỉnh này vừa có văn bản chỉ đạo hỏa tốc hai cơ quan là Sở Y tế tỉnh Cà Mau và BHXH tỉnh Cà Mau phải khẩn trương kiểm điểm tổ công tác thiếu trách nhiệm trong vụ kiểm tra PKĐK Phương Nam. Chủ tịch UBND tỉnh đề nghị hai cơ quan trên phải khẩn trương thực hiện việc kiểm điểm và báo về tỉnh, thời hạn chót là hết tháng 10-2016.

Trước đó, sau khi báo Pháp Luật TP.HCM phản ảnh hiện tượng lạ ở PKĐK Phương Nam, phường 4, TP Cà Mau tặng quà cho người bệnh, chủ tịch tỉnh chỉ đạo kiểm tra làm rõ. Một tổ công tác do Sở Y tế chủ trì đã tiến hành kiểm tra nhưng báo cáo kết quả là không có sai phạm đáng kể nào. Tuy nhiên, sau đó một tổ công tác của BHXH Việt Nam lại có kết quả hoàn toàn khác, Phương Nam có một số sai phạm và BHXH tỉnh Cà Mau không chấp nhận thanh toán cho PKĐK Phương Nam số tiền BHYT vượt công suất xấp xỉ khoảng 70 tỉ đồng.

Ngoài ra, chủ tịch tỉnh còn đề nghị kiểm điểm Ban Giám đốc Sở Y tế vì thời gian qua đã thiếu kiểm tra, giám sát để xảy ra tình trạng sai phạm về BHYT, trong đó có PKĐK Phương Nam.

TRẦN VŨ

Tại sao giá trần ở phòng khám này cao thì sẽ phải đánh giá những chỉ định điều trị có phù hợp không, có lạm dụng không, có kê khống không… Những cái này thuộc lĩnh vực chuyên môn chứ bảo hiểm đánh giá cũng khó. Cùng là chẩn đoán viêm họng nhưng mỗi bệnh viện điều trị một hướng dẫn đến mức trần của tất cả bệnh viện khác nhau, không có mức trần nào giống nhau cả.

ông Nguyễn Tất Thao, Trưởng phòng Nghiệp vụ giám định, Ban Thực hiện chính sách BHYT - BHXH Việt Nam