Nôn và buồn nôn trong thai kỳ

Buồn nôn và nôn ói ảnh hưởng đến 85% số phụ nữ mang thai, có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt hàng ngày và dẫn đến kết cục thai sản không tốt. Có nhiều phương pháp có sẵn để điều trị nghén; và một khi đã được chỉ định ở thời điểm sớm khi có các dấu hiệu của nghén thì có thể đạt được tỉ lệ thành công cao.

Buồn nôn và nôn trong thai kỳ xảy ra ở 85% thai phụ. Thời điểm bắt đầu khi tuổi thai 5 - 6 tuần vô kinh, nặng nhất là vào tuần thứ 9, khoảng 85 - 90% thai phụ hết nghén trước 16 tuần. Tuy nhiên, 10 - 15% trường hợp thai phụ có triệu chứng kéo dài đến tam cá nguyệt III và 5% trường hợp kéo dài đến thai đủ tháng. Khoảng 2% trường hợp bị buồn nôn và nôn ói nặng (nghén nặng). Nghén nặng thường được mô tả như một trường hợp nôn nhiều, gây mất nước, rối loạn toan kiềm, sụt cân, ceton niệu và rối loạn điện giải. Khoảng 35% thai phụ bị ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày khi bị nghén nặng, ngoài ra, còn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, hiệu quả công việc và tâm lý. Nghén không phải là dấu hiệu của thai yếu, ngược lại, thai kỳ có xuất hiện nghén thường có kết cục tốt hơn so với thai kỳ không có nghén.

Sinh lý bệnh

Có nhiều giả thuyết giải thích nguyên nhân của nghén, nhưng giả thuyết được chấp nhận rộng rãi nhất là do nhiều yếu tố. Giả thuyết bao gồm các yếu tố: tâm lý, thay đổi nội tiết tố, di truyền, nhiễm trùng và rối loạn chức năng đường tiêu hóa. Sự gia tăng nồng độ estrogen và human chorionic gonadotropin (hCG) trong thai kỳ đã được chứng minh có liên quan đến buồn nôn và nôn mửa, nhu động ruột bị giảm do mang thai có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng. Ợ nóng và trào ngược axít đã được xác định trong một số nghiên cứu đóng góp vào mức độ nghiêm trọng của nghén. Những thai phụ được điều trị chứng ợ nóng và trào ngược đã chứng minh có sự giảm các triệu chứng nghén.

Helicobacter pylori (H. pylori) - một xoắn khuẩn gram âm, cũng đóng một vai trò trong mức độ nghiêm trọng của nghén. Bằng chứng về mối liên quan này là đủ mạnh đề nghị xét nghiệm H. pylori khi có nghén nặng hay kéo dài khi thai hơn 16 tuần.

Yếu tố nguy cơ của nghén gồm có: khối lượng nhau thai nhiều như trong trường hợp thai trứng hoặc đa thai, tiền sử gia đình hoặc bản thân đã bị nghén, tiền sử say xe hoặc đau nửa đầu. Chỉ số khối cơ thể (BMI) cũng đã được chứng minh như là một yếu tố nguy cơ của nghén. Trong một nghiên cứu hồi cứu, Cedergren và cộng sự (2008) lưu ý những thai phụ thiếu cân (BMI < 20 kg/m 2 ) có nhiều khả năng bị nghén nặng hơn phụ nữ cân nặng bình thường và phải nhập viện vì nghén nặng.

Cần tư vấn cho phụ nữ có tiền sử nghén bổ sung đa vitamin trước khi thụ thai

Chẩn đoán

Buồn nôn và nôn thường sẽ bắt đầu sớm trong thai kỳ khi tuổi thai 4 - 5 tuần vô kinh, đỉnh cao khoảng 9 - 10 tuần và giảm dần sau tuổi thai 16 tuần. Tỉ lệ nhỏ thai phụ sẽ tiếp tục có các triệu chứng qua tuổi thai 16 tuần cho đến cuối thai kỳ. Trong nhiều trường hợp, các triệu chứng sẽ rõ rệt vào buổi sáng. Tuy nhiên, một số thai phụ bị các triệu chứng nghiêm trọng nhất của họ tại những thời điểm khác nhau trong ngày. Khi có các triệu chứng nằm ngoài phạm vi tuổi thai trên, đi kèm với các triệu chứng khác hoặc mặc dù điều trị đầy đủ, cần loại trừ nguyên nhân gây buồn nôn và nôn không phải do thai. Cần tìm thêm các triệu chứng cơ năng và thực thể không liên quan đến nghén, bao gồm: đau bụng hoặc đau vùng thượng vị, sốt, nhức đầu, ho, bệnh bướu giáp và dấu hiệu bất thường về tri giác, thần kinh.

Chẩn đoán phân biệt của nôn và buồn nôn do các cơ quan tiêu hóa như: viêm dạ dày ruột, viêm gan siêu vi, bệnh viêm loét dạ dày, viêm ruột thừa, viêm tụy, nhiễm H. pylori và bệnh đường mật; hệ niệu dục gồm: viêm bể thận, u buồng trứng xoắn, sỏi thận; bệnh chuyển hóa như: đái tháo đường nhiễm ceton và cường giáp; rối loạn thần kinh: các tổn thương tiền đình, đau nửa đầu và u hệ thần kinh trung ương; tâm lý: trầm cảm; do thai như: tiền sản giật, gan nhiễm mỡ cấp.

Buồn nôn và nôn trong thai kỳ là các triệu chứng dao động từ mức độ nhẹ và tự giới hạn đến nặng có thể gây suy nhược cơ thể. Nghén nhẹ là những trường hợp bao gồm buồn nôn ít hơn 1 giờ và tần số của nôn/ buồn nôn là 2 lần/ngày. Khi các triệu chứng buồn nôn kéo dài 6 giờ hoặc triệu chứng buồn nôn hay nôn xuất hiện ³ 5 đợt/ngày có thể được xem là nghén nặng. Tình trạng nghén nặng nhất là trong trường hợp buồn nôn và nôn cộng với sụt cân (5% trọng lượng cơ thể), ceton niệu, rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ kali máu, teo cơ và mất nước.

Việc sử dụng vitamin tổng hợp tại thời điểm thụ thai có thể giảm buồn nôn và nôn do thai

Hệ thống tính điểm đã được xây dựng bởi các nhà lâm sàng khác nhau để đánh giá mức độ của buồn nôn và nôn (thang điểm Rhodes, thang điểm đánh giá mức độ nôn trong thai kỳ (PUQE) và thang điểm đánh giá mức độ nôn trong thai kỳ cải tiến (modified-PUQE). Các thang điểm đánh giá mức độ nôn trong thai kỳ và thang điểm đánh giá mức độ nôn trong thai kì cải tiến được thiết kế để sử dụng trong khi mang thai và đơn giản hơn khi so sánh với thang điểm Rhodes được xây dựng trước đó.

Xét nghiệm ban đầu có thể được xem xét, như: huyết đồ, tổng phân tích nước tiểu, ceton trong nước tiểu, TSH, T3 tự do, T4 tự do (nếu có bệnh lý tuyến giáp) LDH, AST, ALT, amylase, lipase, BUN, creatinine, ion đồ.

Có thể làm thêm một số xét nghiệm khác khi nghi ngờ các nguyên nhân gây nôn khác chứ không phải nghén đơn thuần. Do cấu trúc phân tử hCG gần giống như TSH nên gây cường giáp thoáng qua trong đầu thai kỳ và sẽ giảm xuống sau 20 tuần tuổi thai. Propylthiouracil không có hiệu quả trong việc giảm buồn nôn. Cường giáp nguyên phát thường sẽ có trước khi mang thai và hiếm khi có triệu chứng nôn.

Phụ nữ có thể cảm thấy lo âu và ảnh hưởng tâm lý do nghén, tâm trạng buồn, sợ hãi, dễ bị kích thích, dễ nổi giận và nên được phân biệt với bệnh trầm cảm.

Điều trị Nguyên tắc:

- Nâng đỡ thể trạng.

- Chế độ ăn: chia nhỏ bữa ăn, giảm chất béo, tăng carbohydrate.

- Điều chỉnh nước, điện giải dựa trên cân nặng và ion đồ.

- Chống ói.

Phác đồ điều trị:

Điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Thông thường, bù dịch và điều trị thuốc chống nôn là đủ. Thai phụ có thể phải nhập viện trong trường hợp nôn trầm trọng đáp ứng kém với thuốc chống nôn, rối loạn điện giải, và giảm thể tích tuần hoàn nặng. Bổ sung thiamine (100mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi ngày) trước khi truyền glucose để ngăn ngừa bệnh não Wernicke. Nếu các triệu chứng không đáp ứng với thuốc và điều trị nâng đỡ, thai phụ nên được tư vấn tâm lý.

Khi các phương pháp không dùng thuốc thất bại, việc điều trị bằng thuốc là cần thiết:

- Mức độ nhẹ: tư vấn chế độ ăn uống, vitamin tổng hợp, trà gừng, chống nôn.

- Mức độ nặng: chống nôn, trà gừng, truyền dịch - điều chỉnh nước, điện giải 2.000 - 3.000mL/ngày. Các loại dịch: Lactated Ringers, Acetate Ringers, NaCl, glucose 5% (không truyền glucose 5% khi truyền thiamine).

- Nếu có rối loạn điện giải: Na+ < 130 mmol/L: tiêm tĩnh mạch NaCl 0,9%. Nếu 2,5 mmol/L ≤ K+ < 5 mmol/L: kaleorid 0,6g 1 viên 2 - 3 lần (uống). Nếu không uống được/ ói nhiều: kaleorid 1 ống 10mg/ 10mL pha trong 100ml dung dịch NaCl 0,9% (tiêm tĩnh mạch) trong vòng 60 phút. Nếu K+ < 2,5 mmol/L hay K+ ≥ 5 mmol/L kèm rối loạn trên ECG: kaleorid 1 ống 10mg/ 10mL pha trong 100mL dung dịch NaCl 0,9% (tiêm tĩnh mạch) trong vòng 60 phút.

- Vitamin: B 6 : pyridoxine 25mg 1 viên x 3 lần (uống) cách 8 giờ, B 1 : thiamine 50 - 100mg (uống) hay tiêm tĩnh mạch/ ngày.

Theo dõi: sinh hiệu mỗi ngày, cân nặng, mức độ nôn ói, dấu hiệu mất nước, ion đồ.

Các loại thuốc chống nôn:

Các loại phổ biến nhất để sử dụng là thuốc kháng histamin, thuốc đối kháng dopamin, phenothiazin và đối kháng serotonin... Lựa chọn điều trị tùy thuộc vào từng cá thể.

Thuốc Diclectin (pyridoxine hydrochloride phóng thích chậm 10mg doxylamine succinate 10mg) đã được nghiên cứu so sánh với giả dược, trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng đa trung tâm cho thấy thuốc giảm đáng kể các triệu chứng nghén và cải thiện chất lượng cuộc sống so với giả dược.

Ngoài ra, còn có thể sử dụng các loại thuốc chống nôn sau đây:

- Pyridoxine (vitamin B 6 ) 10 - 25mg, uống 3 lần/ngày.

- Doxylamine succinate 12,5mg, uống 3 lần cùng với pyridoxine 10 - 50mg.

- Metoclopramide hydrochloride (REGLAN) 5 - 10mg, uống hoặc tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày.

- Promethazine hydrochloride (Phenergan) 12,5 - 25mg, uống 4 lần/ngày.

- Prochlorperazine (Compazine) 10 - 50mg, uống, tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp 3 hoặc 4 lần/ngày.

- Ondansetron hydrochloride (Zofran) 4 - 8mg, uống 3 lần/ngày.

- Methylprednisolone (Medrol) 16mg, uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong 3 ngày, có thể được sử dụng cho các trường hợp đáp ứng kém với thuốc từ sau 10 tuần của thai kỳ. Có một vài giả thuyết cho rằng có sự liên quan giữa sứt môi và hở hàm ếch khi tiêm vào đầu đến giữa tam cá nguyệt I.

Biến chứng

Mặc dù hiếm, nôn kéo dài trong 3 tuần hoặc hơn có thể dẫn đến một sự thiếu hụt vitamin B 1 (thiamine). Thiếu hụt thiamine có thể trầm trọng thêm bởi với việc truyền dextrose dẫn đến bệnh não cấp tính - còn được gọi là bệnh não Wernicke. Bệnh lý này được đặc trưng bởi tam chứng cổ điển: liệt dây thần kinh thị giác, dáng đi mất điều hòa và rối loạn tâm thần hoặc ít gặp hơn là mất trí nhớ, thờ ơ, thay đổi tri giác và giảm thị giác. Trong đa số trường hợp, bệnh lý não này có thể điều trị dễ dàng và hồi phục. Tuy nhiên, nếu bệnh lý não này không được điều trị sẽ gây sảy thai với tỉ lệ khá cao lên đến 37%. Vì lý do này, nên bổ sung thiamine đối với phụ nữ kéo dài có nghén kéo dài hơn 3 tuần. Bổ sung thiamine có thể được dùng đường uống, 1,5mg/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch 100mg, pha loãng trong 100mL dung dịch NaCl 0,9% và truyền hơn 30 phút mỗi tuần.

Điều chỉnh nhanh trong hạ natri máu do nghén nặng có thể dẫn đến các biến chứng nặng như lý giải myelin cầu não trung ương hoặc hội chứng tổn thương myelin do thẩm thấu, vì vậy, hạ natri máu không nên được bù nhanh hơn 10 mmol/L trong khoảng thời gian 24 giờ. Có một số nghiên cứu cho thấy rằng những thai phụ được chẩn đoán nghén nặng, tăng ít hơn 7kg và đạt được ít hơn 7kg trong suốt thai kỳ có nhiều khả năng sinh ra trẻ nhẹ cân, sinh non và có điểm số Apgar 5 phút ít hơn 7, so với phụ nữ không có nghén nặng hoặc những người tăng cân được hơn 7kg.

Phòng ngừa

Phụ nữ có tiền sử nghén nặng có thể có nguy cơ tái phát. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng vitamin tổng hợp tại thời điểm thụ thai có thể giảm buồn nôn và nôn do thai. Do đó, cần tư vấn cho một người phụ nữ có tiền sử nghén bổ sung đa vitamin trước khi thụ thai. Việc điều trị bằng thuốc Diclectin trước khi thụ thai cho phụ nữ có tiền sử nghén nặng cũng đã được nghiên cứu bởi Maltepe và cộng sự, kết quả cho thấy nghén nặng tái phát xảy ra với tỉ lệ 15% trong nhóm được điều trị so với 39% trong nhóm chứng (P < 0,04).

PGS.TS. LÊ HỒNG CẨM, BS. VÕ KIM CÁT TUYỀN

(Đại học Y Dược TP.HCM)