Nhân viên y tế đang đi làm nhưng vẫn có bệnh án điều trị nội trú!

Đây là một trong số những hình thức lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trong quá trình KCB được BHXH nêu ra tại buổi giao ban báo chí do Ban Tuyên giáo Trung ương tổ chức ngày 27-9.

Theo ông Phạm Lương Sơn, Phó TGĐ BHXH Việt Nam, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT tồn tại dưới một số hình thức như: Lạm dụng do quy định thông tuyến; quá trình KCB sử dụng một số thuốc, vật tư y tế giá cao không hợp lý; chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh dẫn đến tăng chi phí; áp giá thanh toán không đúng quy định; thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đúng quy trình chuyên môn kỹ thuật…

Nhiều cơ sở KCB thực hiện một loại dịch vụ kỹ thuật nhưng lại đưa vào dịch vụ giá cao hơn. Ảnh minh họa

Cụ thể, việc lạm dụng quỹ KCB do quy định thông tuyến người bệnh dễ dàng đến các BV tuyến huyện không phải nơi đăng ký KCB ban đầu KCB hoặc xin giấy chuyển tuyến lên tuyến trên do không bị sức ép về quản lý quỹ KCB BHYT. Đặc biệt, để được KCB thông tuyến, tại nhiều địa phương, năm 2015 có một số BV tư nhân được xếp tương đương hạng 2 (tuyến tỉnh) nhưng năm 2016 đã được điều chỉnh xuống hạng 3 cho dù BV không có thay đổi về nhân lực cũng như khả năng cung cấp dịch vụ y tế.

Hay như tỉnh Bắc Giang, BV YHCT Lan Q lợi dụng chính sách thông tuyến đã có chương trình kết hợp với Hội người cao tuổi ở địa phương để vận động người có thẻ BHYT ở địa phương đến KCB bằng cách hỗ trợ 120.000 đồng/người bệnh đến KCB. Vì vậy, chi phí KCB trên địa bàn đã vượt quỹ KCB BHYT với xu hướng tăng dần qua các quý.

Việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trong quá trình khám, chữa bệnh BHYT được thể hiện dưới hình thức sử dụng một số thuốc, vật tư y tế giá cao không hợp lý, ngoài danh mục. Qua kiểm tra, BHXH Việt Nam đã từ chối thanh toán các chi phí nêu trên với số tiền trên 6 tỷ đồng; một số cơ sở KCB sử dụng những thuốc có hàm lượng không phổ biến, ít cạnh tranh trong đấu thầu nhưng trúng thầu với giá cao hơn nhiều loại có hàm lượng phổ biến. Năm 2015, tổng số thuốc có hàm lượng không phổ biến, ít cạnh tranh trúng thầu trên toàn quốc là hơn 482 tỷ đồng.

Tình hình lạm dụng quỹ KCB cũng thể hiện qua việc sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh dẫn đến gia tăng chi phí. Qua kiểm tra về công tác KCB BHYT của BHXH Việt Nam trong các năm gần đây tại 4 tỉnh Phú Thọ, Quảng Ninh, Quảng Nam và Cần Thơ, số tiền không chấp nhận thanh toán do chỉ định các dịch vụ kỹ thuật quá mức, chỉ định không hợp lý là trên 3,36 tỷ đồng.

Một số nơi trục lợi quỹ BHYT theo hình thức thực hiện một loại dịch vụ kỹ thuật nhưng lại thống kê thanh toán theo một loại dịch vụ kỹ thuật khác có giá cao hơn; tách một dịch vụ kỹ thuật thành nhiều dịch vụ để thanh toán…

Ông Phạm Lương Sơn cho rằng, để phòng chống tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, các cơ quan quản lý Nhà nước về y tế cần xây dựng các quy định về cung cấp các dịch vụ y tế đạt chất lượng, hiệu quả cho người bệnh để các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện; ban hành phác đồ điều trị chuẩn làm cơ sở để các cơ sở KCB thực hiện, đồng thời cũng làm căn cứ để cơ quan BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị bệnh tại các cơ sở KCB. Ban hành các quy định nhằm hạn chế các chỉ định chẩn đoán và điều trị không cần thiết từ các máy xã hội hóa; các quy định về quản lý giá thuốc, vật tư tiêu hao và sử dụng đối với các mặt hàng này.

Các cơ sở khám, chữa bệnh phải chịu trách nhiệm trong việc quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT. Gắn trách nhiệm cá nhân của bác sỹ với việc chống lạm dụng, gây lãng phí cho bệnh nhân và quỹ BHYT. Theo đó, bác sỹ, điều dưỡng trực tiếp điều trị bệnh nhân phải chịu trách nhiệm trước những đơn thuốc, hồ sơ bệnh không được cơ quan BHXH thanh toán do lạm dụng thuốc, xét nghiệm-ông Sơn nhấn mạnh.

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam về tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016, chi phí khám chữa bệnh 6 tháng đầu năm 2016 tăng 40% so với cùng kỳ năm trước, với tổng số tiền tăng thêm là 8.545 tỷ đồng. Trong đó có 37 tỉnh có số chi vượt quỹ KCB được giao, với tổng số tiền vượt quỹ gần 3.404 tỷ đồng-tăng 22 tỉnh so với cùng kỳ năm 2015 với số tiền bội chi tăng thêm 2.897 tỷ đồng và tăng thêm 12 tỉnh so với cả năm 2015.

Thịnh An