Muôn dạng trục lợi bảo hiểm y tế: Kỳ 1 - Đua nhau trục lợi, quỹ BHYT bị âm

Trục lợi tràn lan

Ngày 12.10, Cổng thông tin điện tử Chính phủ tổ chức tọa đàm trực tuyến “Giải pháp để quản lý hiệu quả Quỹ BHYT, Quỹ bảo hiểm xã hội (BHXH)”. Tại buổi tọa đàm, ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam - cho biết, 6 tháng đầu năm 2016, 80% dân số tham gia BHYT đạt được mục tiêu mà Chính phủ đề ra. Tổng quỹ khám chữa bệnh là 28.220 tỉ đồng.

Tuy nhiên, tổng chi KCB tại tỉnh là 30.372 tỉ đồng, tăng 40% so với cùng kỳ năm trước (tương ứng 8.545 tỉ đồng), chiếm 42% dự toán Chính phủ giao.

Ông Sơn cho biết nguyên nhân dẫn đến bội chi do điều chỉnh giá dịch vụ y tế về tính đúng tính đủ từ tháng 3.2016 với tổng chi lên 3.173 tỉ đồng, tương ứng 14,7%, tăng do thực hiện quy định khám, chữa bệnh thông tuyến: 1.399 tỉ đồng, tương ứng 6,5%.

Nguyên nhân thứ 3 là do vấn đề cơ học. Đó là tăng do tăng đối tượng tham gia (so với 6 tháng đầu năm 2015): 2.941 tỉ đồng. Ngoài ra, cũng theo ông Sơn tăng do các nguyên nhân khác (áp dụng kỹ thuật mới; sử dụng các loại thuốc có hàm lượng ít cạnh tranh với giá thành cao, lạm dụng dịch vụ y tế...): 1.032 tỉ đồng, tương ứng 4,9%; 6 tháng đầu năm đã có 37 tỉnh có số chi vượt quỹ KCB được giao, với tổng số tiền vượt quỹ gần 3.404 tỉ đồng. Tính chung cho các tỉnh trong cả nước, cân đối quỹ BHYT là âm 2.152 tỉ đồng.

Thời gian gần đây việc một số tổ chức, cá nhân có hành vi trục lợi Quỹ BHYT. “Hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT xảy ra từ nhiều phía, cả từ phía người tham gia BHYT và cả cơ sở KCB. Người tham gia BHYT thì có các hành vi trục lợi Quỹ BHYT như: Mượn thẻ của người khác đi KCB, tẩy xóa thẻ BHYT đã hết hạn; sử dụng giấy chuyển tuyến giả; KCB tại nhiều cơ sở KCB trong thời gian ngắn để lấy thuốc...”, ông Sơn nhấn mạnh.

Về phía cơ sở y tế thì lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH; bệnh nhân đã ra viện nhưng vẫn chỉ định trong để lĩnh thuốc cho cá nhân; tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú để tăng thu tiền giường bệnh; chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết; không phù hợp với chẩn đoán và điều trị; các loại thuốc ít cạnh tranh, thống kê thanh toán sai...

Một hình thức lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT mới đó là thu gom người có thẻ BHYT đến các cơ sở y tế để kiểm tra sức khỏe. Tình trạng lạm dụng BHYT xảy ra ở tất cả các tuyến, cả tại cơ sở KCB công và tư. Tại một số địa phương như Thanh Hóa, Bắc Giang, Cà Mau…, xảy ra tình trạng nhiều cơ sở KCB bỏ tiền thuê xe, hỗ trợ tiền, tặng quà khuyến mãi… để thu hút người có thẻ BHYT đi khám bệnh mặc dù họ không có bệnh hoặc không có nhu cầu đi khám nhằm trục lợi Quỹ BHYT hàng tỉ đồng.

Ông Sơn nêu một thực trạng, có địa phương người nhận thuốc BHYT về để cho cá ăn. “Lý ra người dân được hưởng các loại thuốc bổ, thuốc kháng sinh, nhưng lại không dùng mà cho cá dùng. Dù đây là trường hợp cá biệt, nhưng nó khiến những người làm chính sách rất đau xót” - ông Sơn chia sẻ.

Xử lý nghiêm, không bao che

Để xảy ra tình trạng trục lợi BHYT diễn ra như trên trong thời gian dài, liệu có sự bao che hay không. Ông Sơn khẳng định: Cơ quan BHXH không bao che cho những sai phạm. BHXH Việt Nam đã chỉ đạo cơ quan BHXH các địa phương chuyển cơ quan công an xem xét những cơ sở y tế có dấu hiệu trục lợi, lạm dụng quỹ. Đối với cán bộ trong ngành, nếu phát hiện có sai phạm, chúng tôi kiên quyết xử lý nghiêm theo các quy định của pháp luật.

Ông Bùi Sỹ Lợi - Phó Chủ nhiệm Ủy ban Các vấn đề xã hội của Quốc hội - cho rằng, vấn đề đáng lo ngại nhất là những nguyên nhân gia tăng chi phí do khâu quản lý, sử dụng Quỹ KCB BHYT như lạm dụng Quỹ BHYT, (khuyến mãi không đúng quy định, chỉ định rộng rãi, quá mức cần thiết dịch vụ kỹ thuật), sử dụng thuốc có hàm lượng không cạnh tranh, mức giá cao… Đồng thời lãng phí, thiếu hiệu quả trong sử dụng Quỹ BHYT trong đó cần đặc biệt lưu ý đến phân bổ nguồn lực: Chi phí y tế hiện nay dành quá nhiều cho tuyến tỉnh và tuyến T.Ư.

Dự kiến, từ năm 2017, BHXH Việt Nam sẽ quản lý dữ liệu tập trung và giám định điện tử. Đây được coi sẽ là công cụ hữu hiệu trong quản lý chi phí KCB.

NHẬT HỒ