8 tháng đầu năm nay, quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đang bội chi trên 3.400 tỷ đồng, tăng hơn 40% so với cùng kỳ năm ngoái, trong đó có khoảng 10% là do nguyên nhân từ các hành vi gian lận, trục lợi, lạm dụng quỹ. Thực trạng này đang đe dọa nghiêm trọng tới quyền lợi của người tham gia BHYT.

Lam dung, truc loi bao hiem y te lan rong - Anh 1

Mất cân đối Quỹ BHYT, người bệnh bị thiệt nhiều nhất

Dự báo bội chi tới 5.000 tỷ đồng

Tại buổi tọa đàm về giải pháp quản lý quỹ BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH) ngày 12-10, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam cho biết, chi phí khám chữa bệnh BHYT 6 tháng đầu năm nay tăng 40% so với cùng kỳ năm trước, với tổng số tiền tăng thêm 8.545 tỷ đồng.

8 tháng đầu năm, có ít nhất 37 tỉnh/ thành phố có số chi vượt quỹ khám chữa bệnh được giao, với tổng số tiền vượt gần 3.404 tỷ đồng khiến khả năng cân đối quỹ BHYT đang mất cân bằng nghiêm trọng, hiện đang âm trên 2.100 tỷ đồng, mất cân đối khoảng 37% và dự báo cả năm có thể bội chi tới 5.000 tỷ đồng.

Ông Phạm Lương Sơn thẳng thắn thừa nhận, khoảng 10% nguyên nhân dẫn tới sự tăng vọt chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT những tháng đầu năm nay là do tình trạng gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và do quản lý không tốt.

Những hành vi gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT hiện nay không mới nhưng biểu hiện rộng hơn, nghiêm trọng hơn, cả từ phía người bệnh, cơ sở khám chữa bệnh, kể cả cán bộ BHXH. Riêng về phía các cơ sở khám chữa bệnh, tình trạng trục lợi quỹ BHYT thời gian vừa qua phổ biến ở nhiều tỉnh/ thành phố, không chỉ các cơ sở y tế tư nhân mà cả cơ sở y tế công lập.

“Cơ quan BHXH Việt Nam đã tổng kết 9 biểu hiện trục lợi quỹ BHYT tại các bệnh viện, như: kê khống, lập bệnh án khống; bệnh nhân đã ra viện vẫn chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật để bệnh nhân được mang thuốc về; tăng cường cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú để lách Luật BHYT mới (6 tháng đầu năm, tại khu vực Hà Nội chi phí điều trị nội trú ở các bệnh viện tăng đến 46%); chỉ định quá mức cần thiết, không phù hợp; thống kê sai, áp giá sai để thanh toán BHYT mức giá cao hơn; nhân viên y tế chỉ định khám chữa bệnh không đủ điều kiện hành nghề; đặc biệt là lạm dụng chỉ định các máy móc xã hội hóa…” - ông Phạm Lương Sơn chia sẻ.

Hết 2017 chưa tăng mức đóng BHYT

Từ góc độ của cơ quan hoạch định chính sách, ông Bùi Sỹ Lợi, Phó Chủ nhiệm Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội cho rằng, đáng lo là tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT đang ngày càng trầm trọng hơn.

“Một số chính sách y tế mới ra đời thời gian qua, điển hình như chính sách thông tuyến khám chữa bệnh BHYT tuyến huyện, tuyến xã, đã bộc lộ nhiều sơ hở, tạo cơ hội và là một trong những nguyên nhân khiến tình trạng bệnh viện, người bệnh cùng trục lợi, câu kết trục lợi quỹ BHYT gia tăng. Những sơ hở này đã dẫn đến sự mất công bằng, thiếu minh bạch và bất bình đẳng trong thụ hưởng chính sách BHYT. Trong khi một bộ phận đi khám chữa bệnh BHYT rất nhiều, liên tục, được chi trả rất lớn, thậm chí xin cấp thuốc về không dùng mà mang đi bán thì bộ phận người bệnh còn lại không được đảm bảo quyền lợi” - ông Bùi Sỹ Lợi nhấn mạnh.

Đồng tình với nhận định trên, ông Phạm Lương Sơn cho biết, có 2 đối tượng bị ảnh hưởng trực tiếp khi mất cân đối quỹ BHYT. Trước hết, các cơ sở khám chữa bệnh sẽ bị ảnh hưởng bởi thiếu nguồn chi phí chi trả từ quỹ BHYT thì sẽ khó đảm bảo được nguồn kinh phí về thuốc, hóa chất để cung cấp dịch vụ cho người bệnh một cách tốt nhất, thiếu nguồn lực tài chính trong việc ứng dụng công nghệ cao để nâng cao chất lượng chuyên môn.

Thứ hai, khi quỹ BHYT mất cân đối cục bộ, trong khi chúng ta không bố trí được nguồn lực để chi trả thì sẽ rất khó khăn trong việc đảm bảo quyền lợi cho người dân tham gia khám chữa bệnh BHYT.

“Lúc đó, sẽ phải tính tới các giải pháp như tăng mức đóng phí tham gia BHYT hoặc giảm quyền lợi chi trả khám chữa bệnh và người bệnh đương nhiên là đối tượng thiệt thòi nhất. Nếu quản lý quỹ BHYT không tốt sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến chính sách an sinh xã hội của nước ta” - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam phân tích.

Theo ông Phạm Lương Sơn, mất cân đối quỹ BHYT, bội chi quỹ không chỉ ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh mà chắc chắn sẽ ảnh hưởng tới lộ trình thực hiện BHYT toàn dân. Hiện tại, BHXH Việt Nam đã chuẩn bị những nguồn tài chính để đáp ứng được sự gia tăng chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT một cách hợp lý, tuy vậy, vẫn còn khoảng 10% mức gia tăng chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT là bất hợp lý.

“BHXH Việt Nam đang cố gắng quản lý tốt quỹ BHYT để ít nhất tới hết năm 2017 không phải điều chỉnh mức đóng BHYT, tránh ảnh hưởng tới người dân, doanh nghiệp” - ông Phạm Lương Sơn nói.