(Baonghean) - Nhiều bệnh viện ngoài công lập, nhiều phòng khám đa khoa tư nhân không đảm bảo chất lượng đội ngũ y, bác sỹ hay cơ sở vật chất nhưng vẫn có số lượt bệnh nhân khám rất 'khủng'. Vấn đề đặt ra là chất lượng khám, chữa bệnh qua đó có được đảm bảo và đã tương xứng với kinh phí chi trả từ quỹ BHYT và người dân trực tiếp chi trả hay chưa?.

>>>Bội chi Quỹ Bảo hiểm y tế: 'Vỡ trận' rồi mới 'chữa cháy'

“Treo đầu dê, bán thịt chó”

Không thể phủ nhận là qua đẩy mạnh thực hiện xã hội hóa y tế, trên địa bàn Nghệ An có được thêm không ít bệnh viện, phòng khám với cơ sở vật chất, máy móc thiết bị tốt.

Bệnh viện Thành An Sài Gòn được Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Nghệ An đánh giá là có cơ sở vật chất tốt, trang thiết bị, máy móc đảm bảo thực hiện công tác khám chữa bệnh; được cơ quan BHXH hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT.

Đã có một thời gian, nơi đây là một địa chỉ khám, chữa bệnh được người dân cân nhắc, lựa chọn. Nhưng rồi cũng theo thời gian, số lượng người dân đến khám, chữa bệnh thưa vắng dần. Tuy vậy, từ năm 2012 đến 2015, kinh phí khám chữa bệnh BHYT tại đây luôn vượt với con số khá khủng (năm 2012 vượt trên 4 tỷ đồng, năm 2013 vượt trên 6 tỷ đồng, năm 2014 vượt trên 6 tỷ đồng, riêng 2 quý đầu năm 2015 vượt gần 6 tỷ đồng).

Tháng 11/2015, tại Công văn số 3568/BHXH-GĐBHYT, BHXH tỉnh đã nêu rõ, việc Bệnh viện Thành An Sài Gòn vượt quỹ nhiều năm liên tục; thanh toán dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định; tình trạng cán bộ y tế khám bệnh điều trị trong hồ sơ bệnh án và điều dưỡng không có chuyên ngành; thủ tục pháp lý chưa hoàn thiện…

Kham, chua benh BHYT: 'Treo dau de, ban thit cho' - Anh 1

Bệnh viện Đa khoa Minh Hồng và Bệnh viện Mắt Nghệ An cùng chung một cơ sở khám, chữa bệnh.

Bước sang năm 2016, Bệnh viện Thành An Sài Gòn rơi vào tình trạng chậm lương nhiều tháng đối với người lao động. Đỉnh điểm là đầu tháng 8/2016, đội ngũ y, bác sỹ của bệnh viện này đã dừng việc tập thể, gây xáo trộn trong công tác khám, chữa bệnh. Vì việc này, hai ngành Y tế và BHXH đã phải tốn không ít thời gian để giải quyết; thậm chí, đánh giá lại khả năng đáp ứng trong việc tổ chức khám, chữa bệnh để quyết định có tiếp tục hợp đồng khám chữa bệnh BHYT nữa hay không; các vấn đề về tài chính, nhân lực chuyên môn là điều đáng lo ngại được đặt ra.

Trao đổi với phóng viên, bác sỹ Nguyễn Văn Tòng - Giám đốc điều hành Bệnh viện Thành An Sài Gòn cho biết: Thời điểm hiện tại, bệnh viện đã cơ bản ổn định về cả nhân sự và tài chính. Người dân đã trở lại khám. chữa bệnh dù số lượng còn hạn chế. Thế nhưng, khi đề cập đến đội ngũ y, bác sỹ bố trí ở các khoa phòng, số liệu chi tiết khám, chữa bệnh BHYT, bác sỹ Tòng và vị Phó Giám đốc phụ trách quản trị bệnh viện đã vòng vo từ chối, không cung cấp.

Cũng ngay trong lúc bác sỹ Tòng đang trao đổi với phóng viên, có sự việc người dân tìm đến phòng giám đốc để phản ứng việc bệnh viện cố tình giữ người bệnh, không cho chuyển tuyến dù không đủ điều kiện chữa bệnh (lời của người nhà bệnh nhân); bác sỹ trực khám không chu đáo, thậm chí bỏ bê không có mặt tại phòng khám, khiến bệnh nhân mất công đi lại đề nghị nhiều lần, chờ đợi mất thời gian…

Kham, chua benh BHYT: 'Treo dau de, ban thit cho' - Anh 2

Khu vực chờ khám bệnh ở Bệnh viện đa khoa Thành An

Theo bác sỹ Tòng, người phản ứng (trú tại P. Lê Lợi, TP. Vinh - PV) bị bệnh ung thư, phải ra Bệnh viện Bạch Mai để chạy chữa, nay có nhu cầu được đến bệnh viện tuyến tỉnh để tiếp tục điều trị, nhưng chưa được bác sỹ khám đồng ý. “Bác sỹ trực không có tại phòng khám vì có thể đang đi mổ, anh chịu khó xuống phòng khám chờ chút…” - bác sỹ Tòng giải thích với người phản ánh. Qua sự việc này, đã phần nào bộc lộ sự thiếu hụt về nhân lực của Bệnh viện Thành An Sài Gòn.

Cách Bệnh viện Thành An Sài Gòn vài trăm mét, Bệnh viện Đa khoa Nguyễn Minh Hồng những năm qua có rất ít bệnh nhân đến khám, chữa bệnh. Nơi đây từng xảy ra việc có những tổ chức, cá nhân vì không đồng tình với công tác khám, chữa bệnh nên đã chuyển thẻ BHYT sang bệnh viện khác.

Vậy nhưng từ năm 2012 đến nay, Bệnh viện Đa khoa Nguyễn Minh Hồng cũng luôn sử dụng vượt quỹ BHYT (năm 2012 vượt trên 1,1 tỷ đồng, năm 2013 vượt trên 2,9 tỷ đồng, năm 2014 vượt gần 1,9 tỷ đồng, 9 tháng đầu năm 2015 vượt gần 3,5 tỷ đồng). Tháng 12/2015, tại Công văn 3759/BHXH-GĐBHYT, BHXH tỉnh đã chỉ ra hàng loạt những tồn tại ở nơi đây như việc chỉ định các xét nghiệm, cận lâm sàng rộng rãi; nhiều loại xét nghiệm được chỉ định nhiều lần, hàng tháng theo kiểu đồng loạt không theo thực trạng cụ thể của người bệnh…

Theo bác sỹ Nguyễn Xuân Loan - Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Nguyễn Minh Hồng, từ thời điểm thông tuyến theo Thông tư 40, số lượt khám, chữa bệnh đã tăng cao, nhất là bệnh nhân đa tuyến nội tỉnh (8 tháng đầu năm 2015, có 6.300 lượt khám, chữa bệnh ban đầu; nhưng 8 tháng đầu năm 2016 lên đến trên 18.500 lượt khám, chữa bệnh). Quan sát thì hiện nay Bệnh viện Đa khoa Nguyễn Minh Hồng đã “dành” nửa số phòng ốc cho Bệnh viện Mắt Nghệ An.

Khi được hỏi liệu việc nhượng bớt không gian có ảnh hưởng đến chất lượng khám và điều trị cho người bệnh hay không? Theo bác sỹ Nguyễn Xuân Loan, để Bệnh viện Mắt Nghệ An được đứng chân tạm thời (khoảng từ 5 - 6 năm) tại đây là vì UBND tỉnh có ý kiến (?); và thực tế, cũng không ảnh hưởng đến công tác khám, chữa bệnh(?). Tuy nhiên, cũng theo bác sỹ Loan, thì tại Bệnh viện Đa khoa Nguyễn Minh Hồng đã không còn khoa Ngoại và bệnh viện đang dần hướng tới việc trở thành nơi chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân mắc bệnh ung thư…

Trên địa bàn tỉnh, ngoài các bệnh viện ngoài công lập, có thêm 2 phòng khám đa khoa ở thị xã Hoàng Mai (là Phòng khám Đa khoa Hồng Tùng và Phòng khám Đa khoa Quang Khởi) được cơ quan BHXH hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. Về điều kiện cơ sở vật chất, thiết bị máy móc, tại Phòng khám Đa khoa Quang Khởi được đầu tư khá tốt, còn tại Phòng khám Đa khoa Hồng Tùng thì không đảm bảo chất lượng. Về nhân lực y, bác sỹ tại các phòng khám này, theo người có trách nhiệm, trên danh sách đăng ký là đầy đủ nhưng về chất lượng chưa đảm bảo sự đồng đều.

Kham, chua benh BHYT: 'Treo dau de, ban thit cho' - Anh 3

Người dân chờ làm thủ tục khám bệnh tại Phòng khám đa khoa Quang Khởi.

Mặc dù cơ sở hạ tầng và nhân lực như vậy, nhưng Phòng khám Đa khoa Quang Khởi trong 6 tháng đầu năm có tới 18.596 lượt khám, chữa bệnh; Phòng khám Đa khoa Hồng Tùng có 5.916 lượt. Và cũng do tính chất chỉ là phòng khám, nên các cơ sở này không thực hiện điều trị nội trú; khi bệnh nhân cần điều trị, phải chuyển đến Trung tâm Y tế thị xã Hoàng Mai hoặc chuyển tuyến trên, khiến cho người bệnh và BHYT thêm một lần chi trả nữa cho cùng triệu chứng lâm sàng!

Ngày 19/5/2016, UBND tỉnh Nghệ An đã có Công văn số 3352 đề nghị Sở Y tế phối hợp với BHXH tỉnh định kỳ và đột xuất tiến hành thanh, kiểm tra việc thực hiện quy chế chuyên môn, sử dụng và quản lý quỹ BHXH tại các cơ sở khám, chữa bệnh (nhất là đối với các cơ sở khám, chữa bệnh sử dụng vượt quỹ lớn, kéo dài); xử lý nghiêm theo đúng quy định của pháp luật đối với người đứng đầu và các cá nhân có liên quan đến lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Về phía Bảo hiểm xã hội tỉnh, tăng cường công tác giám định tại các cơ sở khám, chữa bệnh, phát hiện sớm các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Đối với các cơ sở ngoài công lập trên địa bàn nếu để xảy ra tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, bội chi quỹ lớn kéo dài do nguyên nhân chủ quan mà không có các giải pháp kiểm soát chi phí, yêu cầu BHXH tỉnh xem xét điều chỉnh phạm vi hợp đồng hoặc tạm dừng hợp đồng khám, chữa bệnh.

Buông lỏng công tác giám định, kiểm tra?

Từ nhiều năm nay, qua giám định công tác khám, chữa bệnh BHYT, cơ quan BHXH đã chỉ ra một trong những tồn tại lớn nhất của các bệnh viện và phòng khám đa khoa là quá lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật, chỉ định nhiều loại xét nghiệm cho người bệnh không cần thiết, không theo thực trạng bệnh để hưởng kinh phí BHYT. Và dĩ nhiên, cơ quan BHXH đã vào cuộc và đề ra các giải pháp ngăn ngừa; có không ít bệnh viện bị xuất toán một phần kinh phí khám, chữa bệnh BHYT.

Như bác sỹ Phạm Gia Vân - Phó Giám đốc BHXH tỉnh trao đổi, thì quy định của luật không cho phép các cơ quan BHXH được thực hiện công tác thanh, kiểm tra và xử lý vi phạm. Vậy nên, với những dấu hiệu vi phạm pháp luật đành “cậy nhờ” ngành Y tế; còn với cơ quan BHXH, bên cạnh việc thiết lập các hệ thống giám sát thì cố gắng phát huy tối đa công tác kiểm tra, giám định.

Kham, chua benh BHYT: 'Treo dau de, ban thit cho' - Anh 4

Phòng khám Đa khoa Hồng Tùng (TX. Hoàng Mai).

Trên thực tế, Điều 41, Luật Bảo hiểm y tế được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008, có quy định cụ thể trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế, như: Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế; bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng hệ thống cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm y tế...

Tại Điều 29, Luật Bảo hiểm y tế cũng quy định rõ về việc giám định bảo hiểm y tế: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch; Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Phải chăng, lâu nay BHXH Nghệ An chưa thực hiện đúng vai trò của mình, hay còn buông lỏng công tác giám định bảo hiểm y tế, nên mới dẫn đến thực trạng như trên?

Còn lực lượng thanh tra chuyên ngành của Sở Y tế đã làm gì? Theo tìm hiểu, từ nhiều năm qua, chỉ một lần duy nhất (vào tháng 5/2015), Sở Y tế chỉ đạo thành lập đoàn thanh tra về giá dịch vụ khám, chữa bệnh và nhân lực tại các bệnh viện ngoài công lập. Thực tế, đoàn cũng chỉ kiểm tra được 4 bệnh viện gồm: Bệnh viện Đa khoa Thái An, Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông, Bệnh viện Đa khoa Phủ Diễn và Bệnh viện Đa khoa Thành An Sài Gòn. Tại 4 bệnh viện này, chỉ có một số vi phạm về điều kiện nhân lực tại Bệnh viện Đa khoa Thái An, Bệnh viện Đa khoa Phủ Diễn và Bệnh viện Đa khoa Thành An Sài Gòn (tổng tiền xử phạt là 26 triệu đồng)…

Nhắc lại câu chuyện giả mạo chữ ký trên giấy xét nghiệm xảy ra tại Bệnh viện Đa khoa Thành An Sài Gòn năm 2015 (BHXH tỉnh đã thu hồi số tiền trên 64 triệu đồng) với đại diện Thanh tra Sở Y tế. Theo cán bộ thanh tra này thì có nghe về sự việc, nhưng không thấy cơ quan BHXH chuyển hồ sơ. Thực tế, chi phí của một mẫu xét nghiệm là 200.000 đồng; số tiền trên 64 triệu đồng, sẽ tương ứng với hàng trăm mẫu xét nghiệm, hồ sơ. Khi mẫu xét nghiệm đã có vấn đề giả mạo, hàng trăm bộ hồ sơ kia liệu có đảm bảo? Tại sao thanh tra Sở Y tế biết việc mà không kiến nghị lãnh đạo cho thanh, kiểm tra? Theo vị này, thanh tra Sở Y tế có rất nhiều việc cần làm, hơn nữa, về sự việc này không thấy lãnh đạo sở chỉ đạo thanh, kiểm tra làm rõ!

Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT cũng đã được BHXH Việt Nam chỉ rõ tại Công văn số 3358/BHXH-CSYT (về việc chấn chỉnh công tác giám định BHYT 6 tháng cuối năm 2016 gửi các cơ quan trực thuộc). Và trong nhiều những biện pháp ngăn chặn, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo các cơ quan trực thuộc phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra liên ngành kiểm tra tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh có biểu hiện lạm dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT, chi phí khám, chữa bệnh BHYT gia tăng bất thường, tần suất bệnh nhân khám, chữa bệnh tăng; sau kiểm tra kiên quyết thu hồi chi phí khám, chữa bệnh sử dụng sai quy định; trường hợp sai phạm lớn, có tính hệ thống thì chuyển hồ sơ sang cơ quan công an điều tra…

Luật sư Nguyễn Trọng Hải - Trưởng Văn phòng Luật sư Trọng Hải và cộng sự cho biết:

Tại Điều 25, Luật BHYT, về “Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế”, nêu rõ: Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là văn bản thỏa thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm các nội dung chủ yếu sau đây:

a) Đối tượng phục vụ và yêu cầu về phạm vi cung ứng dịch vụ; dự kiến số lượng thẻ và cơ cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu;

b) Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh; c) Quyền và trách nhiệm của các bên;

d) Thời hạn hợp đồng; đ) Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng; e) Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng.

Như vậy ở đây, BHXH (cơ quan có chức năng thực hiện chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế) là đại diện nhà nước đã được trao quyền quyết định và chịu trách nhiệm về hợp đồng đã ký với các cơ sở khám, chữa bệnh.

Nhóm P.V