Giảm trục lợi bảo hiểm y tế nhờ ứng dụng công nghệ thông tin

Thưa ông, việc trục lợi BHYT diễn ra thời gian qua ở tình trạng báo động khi có trường hợp chỉ một thời gian ngắn đi khám bệnh tới 300 lần tại các cơ sở y tế, chưa kể bản thân các cơ sở y tế cũng nhiều chiêu trò để lạm dụng quỹ BHYT. Phải chăng chính sách BHYT đang có nhiều lỗ hổng hay bản thân cơ quan quản lý đang bất lực trước vi phạm?

- Tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT có xu hướng tăng mạnh như trong thời gian gần đây không chỉ tạo sự bất bình đẳng trong tầng lớp dân cư mà còn ảnh hưởng đến quỹ BHYT, bảo hiểm xã hội. Thực tế, hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra từ nhiều phía, cả người tham gia bảo hiểm lẫn cơ sở khám chữa bệnh. Người tham gia BHYT thường trục lợi bằng những hành vi như mượn thẻ của người khác đi khám chữa bệnh; tẩy xóa thẻ BHYT đã hết hạn; sử dụng giấy chuyển tuyến giả hoặc đến khám chữa bệnh tại nhiều cơ sở y tế trong thời gian ngắn để lấy thuốc.

Một số cơ sở khám chữa bệnh cũng trục lợi, lạm dụng bằng cách lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội; bệnh nhân đã ra viện nhưng vẫn chỉ định lĩnh thuốc; chủ động, tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú để tăng thu tiền giường bệnh; chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết; không phù hợp với chẩn đoán và điều trị; sử dụng các loại thuốc ít cạnh tranh, có hàm lượng không phổ biến với mức giá cao; thống kê thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật sai, thậm chí, có nơi còn tổ chức “khuyến mại” không hợp pháp trong khám chữa bệnh để thu hút bệnh nhân đến khám chữa bệnh.

Để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi từ BHYT và phát huy hiệu quả chính sách BHYT, mới đây, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến đã có Chỉ thị yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố, người có trách nhiệm phụ trách về công tác y tế của các bộ, ngành tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT; công tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT. Bên cạnh đó, Bộ Y tế yêu cầu các bệnh viện phải công khai bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi thanh toán. Bảng giá dịch vụ y tế phải rõ ràng, dễ đọc, dễ thấy và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải kịp thời giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá dịch vụ y tế.

Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh có phải là một trong nhiều giải pháp mà Bộ Y tế kỳ vọng sẽ giảm thiểu vấn nạn lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế không, thưa ông?

- Ứng dụng công nghệ thông tin trong hệ thống giám định BHYT đã giúp người bệnh giảm được thời gian chờ khám bệnh và thanh toán viện phí; cung cấp đầy đủ thông tin về chi phí được quỹ BHYT chi trả. Khi ứng dụng công nghệ thông tin tại các cơ sở khám chữa bệnh, bệnh nhân đi khám bệnh, tất cả dữ liệu về xét nghiệm, thuốc, chi phí điều trị… Được nhập vào cơ sở dữ liệu tại cơ sở khám chữa bệnh, sau đó chuyển về cổng tiếp nhận của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Cơ quan bảo hiểm xã hội các tỉnh, huyện đều có thể cập nhật, tiếp nhận dữ liệu và tiến hành giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT. Hệ thống này cũng giúp cơ sở y tế khai thác thông tin, tra cứu thẻ BHYT, lịch khám chữa bệnh và quản lý thông tuyến, nhờ đó, việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT sẽ hiệu quả, kịp thời hơn.

Tuy nhiên ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh và thanh toán BHYT là việc làm rất khó khăn, đòi hỏi sự nỗ lực cố gắng của cả ngành Y tế và cơ quan Bảo hiểm Xã hội. Thời gian vừa qua, Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã xây dựng và ban hành mô hình kiến trúc tổng thể về hệ thống thông tin khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo Nghị quyết số 36a/NQ-CP của Chính phủ, làm cơ sở để triển khai các hoạt động về tin học hóa trong BHYT một cách khoa học và có kế hoạch. Theo số liệu thống kê của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, đến tháng 3/2017, tỷ lệ kết nối liên thông dữ liệu trên toàn quốc đạt 94% (các cơ sở khám chữa bệnh chưa kết nối liên thông dữ liệu chủ yếu do chưa có lưới điện hoặc chưa được phủ sóng internet).

Vậy theo ông, còn khó khăn nào trong việc ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh khiến mục tiêu giảm trục lợi BHYT chưa đạt kỳ vọng?

- Việc triển khai thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh và thanh toán BHYT vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn như các danh mục dùng chung tại các cơ sở y tế còn thiếu và chưa đồng bộ. Các cơ sở y tế sử dụng nhiều phần mềm quản lý khác nhau, trình độ công nghệ thông tin của cán bộ các cơ sở y tế không đồng đều. Nguồn lực tại cơ sở còn nhiều hạn chế, hệ thống mạng nội bộ chưa hoàn thiện, đường truyền chậm, máy móc thiếu đồng bộ ảnh hưởng đến tiến độ và kế hoạch triển khai kết nối liên thông. Hiện vẫn còn nhiều cơ sở khám, chữa bệnh chưa triển khai phần mềm tin học trong quản lý khám, chữa bệnh và kết nối đến cổng thông tin của Bảo hiểm Xã hội. Đội ngũ nhân lực công nghệ thông tin tại các cơ sở y tế còn thiếu và chưa đồng bộ.

Để việc ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh đạt hiệu quả cao, giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân, giảm trục lợi quỹ BHYT, cần có những giải pháp nào, thưa ông?

- Nhằm khắc phục những hạn chế nêu trên, tiếp tục triển khai thực hiện tốt việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh và thanh toán BHYT, thời gian tới Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cần sớm ban hành các văn bản pháp luật liên quan; tiếp tục hoàn thiện ban hành bộ mã danh mục dùng chung phiên bản mới với bộ mã danh mục kỹ thuật tương đương hiện nay còn thiếu. Về phía Bộ Y tế sẽ ban hành giá dịch vụ công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh BHYT; ban hành kết cấu giá tính chi phí công nghệ thông tin trong giá dịch vụ khám chữa bệnh, xây dựng đường dây nóng, website, diễn đàn để hỗ trợ khi cần thiết cho các cơ sở khám chữa bệnh trong quá trình trích chuyển dữ liệu; tổ chức các đoàn kiểm tra, giám sát liên ngành Y tế và Bảo hiểm Xã hội, tiến hành kiểm tra, giám sát việc triển khai tin học hóa trong khám chữa bệnh và thanh toán BHYT tại các địa phương, cơ sở khám chữa bệnh.

Xin cảm ơn ông!

D.Ngân (thực hiện)