(Chinhphu.vn) – Đây là khẳng định của ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, trong cuộc trao đổi với phóng viên Cổng TTĐT Chính phủ xung quanh việc thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo chỉ đạo mới đây của Thủ tướng Chính phủ.

Ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Ông Phạm Lương Sơn: Ngày 30/3/2012, Thủ tướng Chính phủ đã đồng ý về nguyên tắc để Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai Đề án thí điểm phương pháp giám định hồ sơ chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ tại 10 tỉnh, thành phố trên cả nước.

Đó là các địa phương: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Nghệ An, Kiên Giang, Thái Bình, Phú Thọ, Thái Nguyên, Đắk Lắk.

Chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ để giám định

PV: Ông có thể cho biết rõ hơn về phương pháp này so với các cách làm thông thường hiện nay ra sao?

Ông Phạm Lương Sơn: Theo quy định tại Luật BHYT , nội dung của công tác giám định BHYT bao gồm: kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Nguyên lý của phương pháp giám định theo tỷ lệ là chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán (mẫu) để thực hiện giám định, tỷ lệ sai sót của mẫu được áp dụng để thanh toán đối với toàn bộ số hồ sơ còn lại.

Theo Đề án, tỷ lệ hồ sơ được chọn chiếm 30% tổng số hồ sơ.

Những năm gần đây, số lượng hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngày một nhiều, trong khi đó số lượng giám định viên lại không được tăng cường do rất khó tuyển dụng bác sỹ vào công tác tại ngành BHXH.

Chính vì vậy, tỷ lệ hồ sơ được giám định trước khi thanh toán chỉ chiếm 20-30%, các hồ sơ còn lại chưa giám định mặc nhiên được chấp nhận thanh toán.

PV: Với việc “mặc nhiên được chấp nhận thanh toán” như ông vừa nêu, ông có thể cho biết cụ thể hơn về những bất cập hiện nay trong công việc thẩm định, đánh giá hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh y tế là gì?

Ông Phạm Lương Sơn: Hiện nay, công tác giám định vẫn còn một số bất cập như: Số hồ sơ đề nghị thanh toán ngày càng nhiều và phức tạp, trong khi đó số lượng giám định viên rất thiếu (đặc biệt là các giám định viên có trình độ) không đủ để đáp ứng yêu cầu đặt ra. Chất lượng công tác giám định hiện nay chưa cao.

Bên cạnh đó, thiếu các công cụ cho việc thẩm định, đánh giá hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh như: quy trình chuyên môn, các hướng dẫn điều trị, quy trình, tiêu chuẩn đánh giá chất lượng khám chữa bệnh …

Chính vì vậy, công việc giám định hiện nay chủ yếu là xem xét về góc độ chi phí (thống kê chi phí), so sánh đối chiếu với danh mục kỹ thuật, danh mục thuốc. Trong khi đó, công tác giám định cần tập trung đánh giá tính hợp lý của các chỉ định điều trị và chất lượng khám chữa bệnh.

Người bệnh được chỉ định đúng những dịch vụ y tế cần thiết

PV: Vậy liệu phương pháp thí điểm nêu trên có góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế được không, thưa ông?

Ông Phạm Lương Sơn: Chúng tôi hy vọng phương pháp giám định theo tỷ lệ sẽ đạt được nhiều mục tiêu.

Trước tiên là cải thiện chất lượng giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, do không phải giám định toàn bộ số hồ sơ nên Giám định viên có thời gian giám định chuyên sâu.

Đồng thời, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT. Vì thực tế các hồ sơ trước đây chưa giám định vẫn được thanh toán, khi áp dụng phương pháp này coi như đã được giám định bằng cách ngoại suy từ mẫu.

Bên cạnh đó, nâng cao trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT; từng bước giảm tỷ lệ sai sót trong thực hiện quy chế chuyên môn và công tác thống kê, tổng hợp số liệu chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Hơn nữa, với việc áp dụng tỷ lệ sai sót của mẫu đối với tổng thể là động lực để các cơ sở nâng cao trách nhiệm trong khám chữa bệnh BHYT. Bởi tỷ lệ sai sót của mẫu càng thấp thì chi phí bị xuất toán càng nhỏ. Đây chính là giải pháp tốt để hạn chế lạm dụng quỹ BHYT.

Ngoài ra, phương pháp này sẽ đảm bảo hơn quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT vì người bệnh sẽ được chỉ định đúng, không phải cùng chi trả cho các chi phí không cần thiết.

22 bệnh viện sẽ thí điểm giám định hồ sơ thanh toán BHYT theo tỷ lệ

PV: Thực tế trước đây, phương pháp này đã từng được áp dụng thí điểm tại đơn vị nào chưa, thưa ông?

Ông Phạm Lương Sơn: Xuất phát từ việc thiếu giám định viên nên từ năm 2010-2011, BHXH Thành phố Hồ Chí Minh đã thỏa thuận với Sở Y tế để triển khai phương pháp giám định theo tỷ lệ tại một số cơ sở.

Kết quả cho thấy đối với cơ quan BHXH giảm được quá tải và áp lực đối với giám định viên; nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT; từ chối thanh toán được những chi phí khám chữa bệnh không đúng của các hồ sơ chưa giám định

Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh nâng cao trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện và cán bộ nhân viên y tế trong việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT, đảm bảo thực hiện đúng quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện; giảm tỷ lệ sai sót trong hoạt động khám chữa bệnh và thống kê chi phí; công tác thanh quyết toán được thực hiện nhanh hơn.

Còn đối với người bệnh BHYTthì bệnh nhân được chỉ định đúng những dịch vụ kỹ thuật cần thiết cho chẩn đoán và điều trị; được hướng dẫn, tư vấn nhiều hơn từ các giám định viên do quỹ thời gian của giám định viên được tăng lên.

PV: Thưa ông, với những ưu điểm trên, phương pháp này có thể được nhân rộng ra trong phạm vi cả nước, hay trước hết là sớm được đưa vào sử dụng phổ biến, nhằm khắc phục những bất cập trong thẩm định, đánh giá hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT hiện nay chứ?

Ông Phạm Lương Sơn:Với kinh nghiệm của một số nước trên thế giới về áp dụng phương pháp giám định này và kết quả đạt được rất khả quan từ thí điểm tại TP. Hồ Chí Minh là cơ sở để triển khai thành công phương pháp giám định theo tỷ lệ trên diện rộng.

Tuy nhiên, trước mắt, chúng tôi vẫn phải thực hiện theo Đề án, tạm thời triển khai tại 10 địa phương với 22 bệnh viện.

Sau 1 năm sẽ có tổng kết đánh giá và kiến nghị tiếp tục nhân rộng.

PV: Trân trọng cảm ơn ông!

Trần Minh thực hiện