Dùng 'sức mạnh' công nghệ để kiểm soát trục lợi BHYT

Ảnh minh họa từ internet.

“Cùng nhau” trục lợi quỹ BHYT

Tại buổi tọa đàm, ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết, nguyên nhân dẫn đến việc gia tăng chi phí KCB BHYT trong 6 tháng đầu năm là do những hành vi lạm dụng, trục lợi của người có thẻ BHYT và cơ sở KCB.

Được biết, thời gian gần đây dư luận đặc biệt quan tâm đến việc một số tổ chức, cá nhân có hành vi trục lợi quỹ BHYT. “Hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra từ nhiều phía, cả từ phía người tham gia BHYT và cả cơ sở KCB. Người tham gia BHYT thì có các hành vi trục lợi quỹ BHYT như: Mượn thẻ của người khác đi KCB, tẩy xóa thẻ BHYT đã hết hạn; sử dụng giấy chuyển tuyến giả; KCB tại nhiều cơ sở KCB trong thời gian ngắn để lấy thuốc...”, ông Sơn nhấn mạnh.

Về phía cơ sở y tế thì lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH; bệnh nhân đã ra viện nhưng vẫn chỉ định trong để lĩnh thuốc cho cá nhân; tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú để tăng thu tiền giường bệnh; chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết; không phù hợp với chẩn đoán và điều trị; các loại thuốc ít cạnh tranh, thống kê thanh toán sai: thuốc, hóa chất, vật tư y tế (VTYT), dịch vụ kỹ thuật; sử dụng cán bộ y tế KCB không đủ điều kiện hành nghề theo quy định; lắp đặt sử dụng trang thiết bị theo hình thức XHH không đúng quy định; tổ chức “khuyến mại” không hợp pháp trong KCB để thu dung bệnh nhân đến KCB.

Ông Sơn cũng cho biết, gần đây còn xảy ra tình trạng chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức, thống kê sai tên, chủng loại, số lượng dịch vụ kỹ thuật được diễn ra khá phổ biến. Đặc biệt, trong năm 2016 còn xuất hiện một hình thức lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT mới đó là thu gom người có thẻ BHYT đến các cơ sở y tế để kiểm tra sức khỏe. Tình trạng lạm dụng BHYT xảy ra ở tất cả các tuyến, cả tại cơ sở KCB công và tư. Tuy nhiên, mỗi tuyến, mỗi loại cơ sở có sự khác nhau về hình thức lạm dụng và mức độ lạm dụng. Được biết, tại một số địa phương như Thanh Hóa, Bắc Giang, Cà Mau…, xảy ra tình trạng nhiều cơ sở KCB bỏ tiền thuê xe, hỗ trợ tiền, tặng quà khuyến mại… để thu hút người có thẻ BHYT đi khám bệnh mặc dù họ không có bệnh hoặc không có nhu cầu đi khám nhằm trục lợi quỹ BHYT hàng tỷ đồng.

Liệu có hay không sự bao che, tiếp tay cho các hành vi trục lợi quỹ BHYT? Về nội dung này, ông Sơn khẳng định: Cơ quan BHXH không bao che cho những sai phạm. BHXH Việt Nam đã chỉ đạo cơ quan BHXH các địa phương chuyển cơ quan công an xem xét những cơ sở y tế có dấu hiệu trục lợi, lạm dụng quỹ. Còn với các cán bộ trong ngành, nếu phát hiện có sai phạm, chúng tôi kiên quyết xử lý nghiêm theo các quy định của pháp luật.

Chỉ ra các nguyên nhân khách quan gia tăng đột biến các chi phí, dẫn đến bội chi quỹ BHYT, ông Bùi Sỹ Lợi -Phó Chủ nhiệm Ủy ban Các vấn đề xã hội của Quốc hội cho rằng, vấn đề đáng lo ngại nhất là những nguyên nhân gia tăng chi phí do khâu quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT như lạm dụng quỹ BHYT, (khuyến mại không đúng quy định, chỉ định rộng rãi, quá mức cần thiết dịch vụ kỹ thuật), sử dụng thuốc có hàm lượng không cạnh tranh, mức giá cao… Đồng thời lãng phí, thiếu hiệu quả trong sử dụng quỹ BHYT trong đó cần đặc biệt lưu ý đến phân bổ nguồn lực: chi phí y tế hiện nay dành quá nhiều cho tuyến tỉnh và tuyến T.Ư

Ngăn trục lợi quỹ từ trong ra ngoài

Để ngăn chặn các hành vi trục lợi quỹ BHYT, BHXH Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế nhằm tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra phòng, chống hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB; phối hợp tổ chức các đoàn thanh tra, kiểm tra liên ngành về thực hiện chính sách BHYT tại các bệnh viện; ban hành các quy định liên quan đến sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, tiết kiệm; chỉ đạo các cơ sở KCB liên thông dữ liệu KCB với cơ quan BHXH.

Bên cạnh đó, cơ quan BHXH còn xây dựng đề án tổng thể “Chống lạm dụng quỹ BHYT”; tăng cường công tác kiểm tra, hướng dẫn nghiệp vụ giám định với BHXH; đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin; tranh thủ sự lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp chính quyền về quản lý, sử dụng quỹ BHYT trên địa bàn; hối hợp với cơ quan truyền thông: phát hiện lạm dụng, thông tin kịp thời trên các phương tiện thông tin đại chúng; đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin.

Được biết, hiện nay BHXH còn có hệ thống thông tin giám định BHYT được triển khai từ tháng 6/2016 và được ngành Y tế, ngành BHXH kỳ vọng sẽ là công cụ hữu hiệu để kiểm soát chi phí KCB BHYT. Đánh giá về hiệu quả bước đầu của hệ thống này, ông Phạm Lương Sơn nhận định: “Đến nay, BHXH Việt Nam đã cơ bản hoàn thành việc kết nối với các cơ sở KCB BHYT. Đã có 99,5% cơ sở KCB tại 63 tỉnh, thành phố kết nối thành công vào Cổng thông tin giám định BHYT điện tử. Chỉ còn 66 trạm y tế xã, tại 11 tỉnh chưa kết nối được, do không có điện lưới và internet. Số trạm y tế xã này sẽ thực hiện chuyển hồ sơ qua Trung tâm y tế huyện để nhập dữ liệu.

Hiện cơ quan BHXH đang tích cực phối hợp với các cơ sở KCB BHYT để chuẩn hóa danh mục thanh toán BHYT. Thực hiện liên thông dữ liệu KCB thông qua Cổng thông tin giám định BHYT trực tuyến trên phạm vi toàn quốc. Tiếp tục hoàn thiện phần mềm giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT thông qua việc triển khai thí điểm trên địa bàn Hà Nội, đồng thời tổ chức đào tạo, tập huấn cho đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức toàn ngành để vận hành, sử dụng Hệ thống thông tin giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng yêu cầu của Thủ tướng Chính phủ.

Dự kiến, từ năm 2017, BHXH Việt Nam sẽ thực hiện quản lý dữ liệu tập trung và giám định điện tử. Đây được coi sẽ là công cụ hữu hiệu trong quản lý chi phí KCB.

Trang Anh