Công cụ mạnh ngăn trục lợi bảo hiểm y tế

Việc kết nối dữ liệu khám chữa bệnh BHYT giúp ngăn ngừa được tình trạng trục lợi quỹ BHYT (Ảnh minh họa)

Theo thông tin từ Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP Hà Nội, hệ thống giám định thông tin BHYT bắt đầu được thành phố triển khai từ giữa năm 2016 vừa qua. Không chỉ tạo thuận lợi cho người dân, minh bạch trong quản lý mà hệ thống này đã giúp phát hiện ra nhiều sai phạm.

Phần mềm giúp phát hiện sai phạm

Chỉ tính riêng trong 3 tháng cuối năm 2016, nhờ phần mềm giám định thông tin BHYT kết nối rộng rãi đến tất cả các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn, BHXH TP Hà Nội đã thống kê được nhiều trường hợp sử dụng thẻ BHYT sai phạm, phổ biến nhất là tình trạng người bệnh đi khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng. Cụ thể, có 100 trường hợp khám trên 50 lần, cá biệt có trường hợp đi khám BHYT tới 140 lần trong 3 tháng này; 1 hồ sơ đề nghị thanh toán 2 lần với tổng chi phí trên 491 triệu đồng…

Trước đó, BHXH TP Hà Nội đã lựa chọn 6 cơ sở khám chữa bệnh BHYT để thí điểm thực hiện giám định hồ sơ chi tiết, đồng thời thực hiện giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo hai phương pháp (phương pháp cũ và phương pháp giám định trên hệ thống phần mềm giám định) để so sánh. Kết quả, phần mềm giám định đã cảnh báo được những chi phí bất hợp lý như: Thuốc và dịch vụ kỹ thuật ngoài danh mục, giá cao hơn giá được phê duyệt, thanh toán sai quyền lợi được hưởng, thẻ hết giá trị sử dụng…

Trên phạm vi cả nước, theo báo cáo của BHXH Việt Nam, sau hơn 7 tháng triển khai, đến nay hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận gần 70 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán; kết nối, liên thông dữ liệu với 12.461 cơ sở khám chữa bệnh BHYT, đạt 99,5%. Ngoài việc cung cấp các chức năng kiểm tra thẻ BHYT, tra cứu lịch sử khám chữa bệnh, hệ thống giám định này cũng giúp quản lý thông tuyến và ngăn ngừa làm dụng thẻ BHYT hiệu quả. Mới đây, qua kiểm tra kỹ thuật liên quan đến thanh toán BHYT ở một tỉnh, BHXH Việt Nam đã xuất toán tới hơn 200 tỷ đồng...

Dù vậy, BHXH Việt Nam cũng thừa nhận, hiện công tác triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT còn nhiều khó khăn do việc liên thông dữ liệu từ các cơ sở khám chữa bệnh chưa thực hiện đầy đủ, thường xuyên. Đa số đơn vị không thực hiện việc chuyển dữ liệu ngay khi người bệnh ra viện để quản lý thông tuyến, tỷ lệ này trong tháng 1-2017 chỉ đạt 49%, gây khó khăn trong việc kiểm soát lạm dụng thẻ BHYT.

Sẽ cấp thẻ BHYT điện tử

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục duy trì và vận hành Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định BHYT phiên bản 2.0 để liên thông dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh và giám định BHYT, đồng thời thực hiện việc tiếp nhận và giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo hình thức trực tuyến trên phạm vi toàn quốc. Mặt khác, BHXH Việt Nam sẽ phối hợp với ngành y tế bổ sung, thống nhất, chuẩn hóa tên của các dịch vụ kỹ thuật, thuốc để quá trình kết nối, giám định BHYT được thông suốt.

Cũng liên quan đến cải cách hành chính trong lĩnh vực BHYT, Chính phủ yêu cầu BHXH Việt Nam nghiên cứu cấp thẻ BHYT điện tử để thuận tiện cho người dân. Hiện tại, BHXH Việt Nam đã áp dụng công nghệ thông tin, kết nối mạng giữa các cơ quan BHXH của 63 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, tạo lập cơ sở dữ liệu BHXH tập trung của cả nước, tiến tới thực hiện giao dịch điện tử đối với các thủ tục kê khai, thu nộp và giải quyết chính sách BHXH, BHYT và bảo hiểm thất nghiệp. Xu hướng này sẽ giúp tiến tới tích hợp các thông tin BHXH, bảo hiểm thất nghiệp vào một thẻ điện tử chung.