(Baonghean) - Những hiện tượng trục lợi quỹ BHYT đã xuất hiện từ lâu, nhưng chỉ đến khi BHXH Việt Nam đưa ra thông tin Nghệ An đứng thứ 2 cả nước về bội chi quỹ BHYT, các bên liên quan mới 'cuống cuồng' đi tìm nguyên nhân, làm rõ trách nhiệm.

Bài 1: » Cầm thẻ bảo hiểm y tế đi viện dễ như ... đi chợ

Bài 2: » Bội chi Bảo hiểm y tế: Bệnh viện đầu tư khủng, xin 'xuống hạng'

Không bất ngờ khi vượt quỹ

Năm 2016, có 2 thông tư mới liên quan đến dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT bắt đầu có hiệu lực, đó là Thông tư 40/2015/TT-BYT Quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT và Thông tư 37 (liên tịch) thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

Boi chi Quy Bao hiem y te: 'Vo tran' roi moi 'chua chay' - Anh 1

6 tháng đầu năm 2016, quỹ BHYT Nghệ An chi 1200 tỷ đồng, tăng 60% so với cùng kỳ 2015. Ảnh minh họa.

Nếu như Thông tư 40 còn được gọi là Thông tư “thông tuyến” (có hiệu lực từ ngày 1/1/2016) thì Thông tư 37 đưa ra mức giá mới cho dịch vụ y tế, được tính thêm các chi phí như tiền lương, phụ cấp đặc thù (lộ trình thực hiện từ ngày 1/3/2016). Với những thay đổi này, BHXH Việt Nam dự báo mức độ gia tăng chi phí khám, chữa bệnh (KCB) (chưa tính tác động của giá mới) vào khoảng 15% so với năm 2015. Tuy nhiên, hết 6 tháng đầu năm 2016, mức gia tăng chi phí bình quân của cả nước đã đạt đến 25% nếu tính theo giá cũ, 40% nếu tính theo giá mới, vượt xa so với dự báo. Ước tính cả nước có 37 tỉnh chi vượt quỹ được giao với tổng số tiền vượt khoảng 3.400 tỷ đồng. Nghệ An đứng thứ 2 cả nước về vượt quỹ (351 tỷ đồng), chỉ sau Thanh Hóa (2 tỉnh có số dân đông nhất cả nước).

Theo báo cáo của BHXH Nghệ An, 6 tháng đầu năm 2016, số chi từ nguồn quỹ KCB BHYT của tỉnh đạt gần 1.200 tỷ đồng, tăng gần 60% so với cùng kỳ năm ngoái. Nói về việc vượt quỹ, BHXH Nghệ An cho rằng, có 3 nguyên nhân mang tính khách quan: Tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37, thông tuyến KCB theo Thông tư 40 và tăng số thẻ BHYT.

Ngoài 2 nguyên nhân đã được dự báo bởi BHXH Việt Nam, việc tăng số thẻ BHYT gây tăng chi được ông Phạm Gia Vân - Phó Giám đốc BHXH tỉnh giải thích: Ở Nghệ An hiện có khoảng 2,4 triệu người tham gia BHYT, nhưng chỉ có 300.000 người đóng ở mức cao nhất (4,5% mức lương hàng tháng), còn lại là các đối tượng được đóng mức phí thấp, đối tượng chính sách (người nghèo, người có công, trẻ nhỏ). Tuy nhiên, bộ phận này lại có nhu cầu KCB lớn, được hưởng mức quyền lợi cao nên khi tham gia BHYT sẽ góp phần tăng mức chi quỹ.

Tuy nhiên, những nguyên nhân khách quan nói trên có giải thích được con số vượt quỹ “khủng”, đưa Nghệ An lên đứng thứ 2 trong một bảng xếp hạng đáng lo ngại? BHXH Nghệ An cho biết, con số 351 tỷ đồng vượt quỹ chỉ là con số tổng hợp đề nghị thanh toán của các cơ sở y tế, còn thanh toán, xuất toán bao nhiêu thì cơ quan này vẫn đang tiến hành thẩm định, chưa có kết luận cụ thể.

Chưa sẵn sàng để thực hiện Thông tư mới

Với Thông tư 40, người bệnh có thẻ BHYT có quyền khám, chữa bệnh ban đầu tại các bệnh viện tuyến huyện cùng địa bàn tỉnh. Do có quyền được lựa chọn rộng rãi, người bệnh có xu hướng tìm đến các bệnh viện tuyến huyện thay vì thông qua trạm y tế như trước. Theo thống kê, số lượt người bệnh đến khám tại các trạm y tế trên địa bàn tỉnh Nghệ An trong 6 tháng đầu năm đã giảm 195.403 lượt (30,34%). Hệ quả là tăng chi quỹ KCB BHYT ước tính trên 27 tỷ đồng, bởi chi phí bình quân khám, chữa bệnh tại tuyến huyện cao hơn tuyến xã khoảng 215.550 đồng/lượt.

Boi chi Quy Bao hiem y te: 'Vo tran' roi moi 'chua chay' - Anh 2

Bệnh nhân chờ đến lượt khám, chữa bệnh ở Bệnh viện Đa khoa TP. Vinh - một trong những cơ sở y tế có số liệu báo cáo 6 tháng đầu năm vượt quỹ trên 36 tỷ đồng.

Thông tuyến cũng khiến bài toán quản lý trở nên phức tạp hơn khi người bệnh có thể lựa chọn bất kỳ cơ sở y tế cùng tuyến nào thay vì bị ràng buộc ở cơ sở đăng ký KCB ban đầu. Trên thực tế, hiện tượng người bệnh cầm thẻ BHYT đi khám, lấy thuốc ở nhiều cơ sở trong khoảng thời gian ngắn, thậm chí quay trở lại cùng một cơ sở y tế đã được ghi nhận.

Để giám sát và hạn chế tình trạng này, tháng 6/2016, BHXH Việt Nam đã khai trương hệ thống thông tin giám định BHYT. Hệ thống được kết nối với các cơ sở y tế trên cả nước và cập nhật liên tục, khi người bệnh được làm thủ tục và nhập số thẻ BHYT, hệ thống sẽ cung cấp thông tin về lịch sử KCB, qua đó phát hiện những biểu hiện bất thường.

Tuy nhiên, qua việc người bệnh cầm thẻ BHYT qua cửa “trót lọt” hàng loạt cơ sở y tế trong thời gian ngắn phản ánh ở các bài trước, BHXH Nghệ An giải thích rằng, hệ thống được cung cấp chỉ là hệ thống lưu trữ dữ liệu, còn phần mềm quản lý, nhập dữ liệu lại tùy vào từng cơ sở y tế. Đến thời điểm hiện tại (gần 1 năm sau khi Thông tư 40 có hiệu lực), việc cài đặt, sử dụng phần mềm quản lý, nhập dữ liệu vẫn chưa hoàn thành, thậm chí danh mục các dịch vụ, kỹ thuật còn chưa đồng bộ, gây khó khăn cho việc giám sát công tác KCB.

Theo ghi nhận của phóng viên Báo Nghệ An tại một cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, màn hình hiển thị của phần mềm được cho là chưa hoàn thiện này vẫn cung cấp lịch sử KCB của bệnh nhân sau khi nhập số thẻ. Vậy việc bệnh nhân “lọt” qua cửa các cơ sở y tế với cùng một biểu hiện bệnh lý trong thời gian ngắn có thực sự là do nguyên nhân khách quan?

Boi chi Quy Bao hiem y te: 'Vo tran' roi moi 'chua chay' - Anh 3

Ảnh chụp màn hình phần mềm ở một bệnh viện trên địa bàn tỉnh. Lịch sử KCB được hiển thị khá chi tiết sau khi nhập số thẻ BHYT của người bệnh.

Một bất cập khác nảy sinh trong quá trình thực hiện Thông tư 40 là việc xếp hạng các cơ sở y tế ngoài công lập. Theo lãnh đạo Sở Y tế và BHXH tỉnh Nghệ An, chưa có tiêu chí nào để phân loại các cơ sở y tế tư nhân, song việc chi trả của BHYT lại liên quan đến xếp hạng (tuyến). Để có thể thực hiện chi trả BHYT tại các cơ sở tư nhân, không còn cách nào khác ngoài việc cho các cơ sở này “tạm” hưởng mức thanh toán tương đương như các cơ sở công lập đã được xếp hạng. Thế nên mới có chuyện các bệnh viện tư nhân ở Nghệ An trước năm 2014 được hưởng mức tương đương như cơ sở hạng IV (trạm y tế xã), sang năm 2014 được “nâng” lên hạng II (tuyến tỉnh) rồi cuối năm 2015 lại “rớt” xuống hạng III (tuyến huyện). Mức chi trả của BHYT đối với các dịch vụ KCB ở khối ngoài công lập cũng theo đó mà lên - xuống mặc dù mức đầu tư cho trang thiết bị, cơ sở vật chất ở nhiều cơ sở tư nhân được đánh giá “khủng” hơn cả khối công lập.

Từ đây đặt ra câu hỏi: Có hay không sự phân biệt, bất bình đẳng giữa hệ thống trong và ngoài công lập, tại sao không thể áp dụng tiêu chí đánh giá, xếp hạng bệnh viện công lập cho bệnh viện tư nhân? Chưa nói đến quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia vào cơ chế, chính sách phúc lợi xã hội, sự thiếu đồng bộ trong tiêu chuẩn, thẩm định sẽ tạo kẽ hở về quản lý chất lượng dịch vụ y tế, ảnh hưởng đến an sinh xã hội.

“Vỡ trận” quản lý

Trước tình trạng bội chi quỹ BHYT có dấu hiệu của trục lợi, BHXH Việt Nam đã có Công văn số 3358/BHXH-CSYT về việc chấn chỉnh công tác giám định BHYT 6 tháng cuối năm 2016 gửi các cơ quan trực thuộc. Trong đó nhấn mạnh: Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT có chiều hướng gia tăng tại cơ sở KCB, dẫn đến quỹ KCB BHYT được sử dụng trong 6 tháng đầu năm 2016 tại nhiều địa phương bị bội chi.

BHXH Việt Nam yêu cầu các cơ quan trực thuộc phân tích, đánh giá đầy đủ tốc độ gia tăng chi phí và tình trạng mất cân đối quỹ KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016, dự báo cả năm 2016; Thẩm định lại toàn bộ chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016; Tăng cường kiểm soát chi phí, chống lạm dụng quỹ KCB BHYT…

Đồng thời cũng chỉ đạo các cơ quan trực thuộc phối hợp với Sở Y tế kiểm tra tất cả các cơ sở KCB có biểu hiện lạm dụng quỹ; sau kiểm tra kiên quyết thu hồi chi phí KCB sử dụng sai quy định; trường hợp sai phạm lớn, có tính hệ thống thì chuyển hồ sơ sang cơ quan công an điều tra…

Trước chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh đã cùng Sở Y tế thành lập 3 đoàn kiểm tra các cơ sở khám, chữa bệnh; phối hợp với PC46 Công an tỉnh điều tra, xác minh, xử lý đối với các đơn vị có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ khám, chữa bệnh BHYT… BHXH tỉnh cũng rà soát số liệu cân đối quỹ KCB BHYT trong 6 tháng đầu năm ở các cơ sở y tế “vượt quỹ” đột biến.

Thậm chí, cơ quan này còn “mạnh tay” thay đổi hợp đồng chi trả với những cơ sở “có biểu hiện lạm dụng quỹ”; đặt ra các rào cản kỹ thuật để hạn chế hiện tượng chỉ định rộng rãi các xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật cao; thay đổi mức chi phí bình quân trên đầu người để kiểm soát công tác KCB. Tuy nhiên, những giải pháp này chỉ có thể đem lại hiệu quả giảm chi quỹ tức thời, không mang tính bền vững. Hơn nữa, khi đã thông tuyến các bệnh viện tuyến huyện trong địa bàn tỉnh, thì việc quản lý, áp mức quỹ chi trả cho từng bệnh viện dựa trên số thẻ đăng ký liệu có còn phù hợp?

Cần phải nhìn nhận một thực tế: Thông tuyến KCB đồng nghĩa với nâng chất lượng dịch vụ y tế mà người dân được thụ hưởng, nên tăng chi là hệ quả hiển nhiên. Điều quan trọng ở đây là cơ quan BHXH đối diện với sự thay đổi này như thế nào, chọn giải pháp nào để điều tiết, duy trì một cơ chế phúc lợi xã hội quan trọng.

Cắt giảm “chi tiêu” của các dịch vụ KCB hay tăng nguồn thu bằng cách mở rộng đối tượng, tăng mức phí BHYT - những giải pháp mang tính đối nghịch nhau này cần phải được vận dụng một cách hài hòa, có lộ trình rõ ràng, có cơ chế giám sát hoàn chỉnh để vừa đảm bảo quyền lợi người dân, vừa duy trì ổn định chính sách phúc lợi và hệ thống y tế. Chứ đừng để “vỡ trận” rồi mới “chữa cháy” bằng những biện pháp đột ngột, đôi khi có phần cực đoan.

Nhóm phóng viên