Bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán gần 3.000 tỷ đồng

Tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 5/2017 do BHXH Việt Nam tổ chức chiều 23/5 tại Hà Nội, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến phía Bắc cho biết: 4 tháng đầu năm 2017 có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%, trong đó hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4/2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%.

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn chủ trì hội nghị giao ban báo chí

Tuy nhiên, điều đáng quan tâm là hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Cũng theo ông Đức, qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.

Ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến phía Bắc thông tin tới báo chí về tình hình 4 tháng đầu năm

BHXH Việt Nam cũng phát hiện những biểu hiện trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT. Cụ thể, thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.

Tiêu biểu có bà Mã Bửu Ng (đối tượng bảo trợ xã hội – TP Hồ Chí Minh) đi khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 đến 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lí xương khớp, bệnh lí tiết niệu, bệnh lí mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...

Tại hội nghị, ngoài nội dung trên, BHXH Việt Nam cũng thông tin tới các cơ quan thông tấn, báo chí một số nội dung: Triển khai công tác thanh tra BHXH- những thuận lợi và khó khăn; những quy định về chế độ BHXH đối với người làm việc ở nước ngoài và người lao động nước ngoài làm việc ở Việt Nam; một số nội dung liên quan đến công tác cấp, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT quy định tại Quyết định 595/QĐ-BHXH; tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT...

B.D