Khám trị bệnh tư trái tuyến: Phải tự đi thanh toán BHYT

Kham tri benh tu trai tuyen: Phai tu di thanh toan BHYT

Quy định cấp trên “hành” bệnh nhân, Bảo hiểm xã hội TP.HCM biết không hợp lý vẫn phải thực hiện.

Theo quy định mới, khi khám chữa bệnh trái tuyến ở phòng khám đa khoa tư nhân, bệnh nhân phải chi trả 100%, sau đó mang hóa đơn đến cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán. Quy định này đang làm khó cho các phòng khám và cả người bệnh.

Những công văn gây phiền hà

Theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), người có thẻ BHYT đi khám đúng tuyến được hưởng 80% (không thuộc diện chính sách, trẻ em dưới 6 tuổi). Nếu đi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến từ bệnh viện hạng III trở xuống được hưởng 70%, bệnh viện hạng II được hưởng 50% và bệnh viện hạng I được hưởng 30%. Từ khi luật ra đời đến nay, bệnh nhân được hưởng phần khám trái tuyến, vượt tuyến tại cơ sở khám chữa bệnh và chỉ đóng phần chênh lệch, chi phí còn lại BHXH sẽ thanh toán trực tiếp với cơ sở y tế.

Tuy nhiên, mới đây, BHXH Việt Nam và BHXH TP.HCM lại có một hướng dẫn bắt bệnh nhân phải đóng 100% chi phí nếu khám tại phòng khám đa khoa tư nhân, sau đó phải mang hóa đơn đến BHXH để được thanh toán lại (trừ cấp cứu).

Bệnh viện sẽ mất công làm thêm nhiều giấy tờ và bệnh nhân sẽ mất công chạy đi chạy lại nhiều lần để hưởng BHYT là quá phiền hà. Ảnh: DUY TÍNH

Cụ thể, tại điểm 5 Công văn 1855 của BHXH Việt Nam quy định: “Người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh tại phòng khám đa khoa tư nhân nhưng không xuất trình thẻ BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp theo mức chi phí bình quân đối với bệnh viện hạng III trở xuống”. Tuy nhiên, công văn này lại quy định tiếp: Không áp dụng hình thức khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến đối với phòng khám đa khoa tư nhân; chi phí của các trường hợp này tạm thời chưa thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Tiếp đó, ngày 10-6, BHXH TP.HCM ra Công văn 1486 hủy phần thanh toán chi phí khám trái tuyến trong phụ lục hợp đồng đã ký với các phòng khám đa khoa tư nhân. Công văn nêu rõ: Từ ngày 1-7, với các trường hợp đi khám chữa bệnh không đúng quy định nhưng có trình thẻ BHYT, đề nghị phòng khám ghi nhận bệnh nhân có trình thẻ trên toa thuốc, đơn vị thu chi phí khám chữa bệnh và cung cấp hóa đơn cho bệnh nhân, đồng thời hướng dẫn bệnh nhân về cơ quan BHXH thanh toán theo đúng quy định.

Bệnh nhân bỏ phòng khám

Một lãnh đạo phòng khám tư nhân cho rằng nhà nước chủ trương chọn phòng khám đa khoa tư nhân làm nơi “chia lửa”, giảm tải cho bệnh viện công. Tuy nhiên, Công văn 1486 của BHXH TP.HCM đang làm các phòng khám này mất bệnh nhân. Việc cầm hóa đơn đến BHXH thanh toán là quá phiền hà. Sự phiền hà này sẽ khiến bệnh nhân không thèm đến phòng khám đa khoa tư nhân nữa mà dồn về bệnh viện công. “Đến phòng khám tư, bệnh nhân được khám nhanh, ân cần, chu đáo, nay cái lợi thế này sẽ mất đi do thủ tục nhiêu khê” - vị lãnh đạo này tâm sự.

Một lãnh đạo phòng khám đa khoa tư nhân khác cũng cho rằng phụ lục hợp đồng khám chữa bệnh BHYT ký với BHXH có thời hạn đến ngày 31-12, nay BHXH yêu cầu đến ngày 1-7 phải làm theo hình thức khác là không hợp lý. “Khi thỏa thuận ký hợp đồng, hai bên cùng bàn bạc, khi hủy một điểm trong hợp đồng thì BHXH đơn phương hủy, không có bàn bạc với phòng khám là không được” - vị lãnh đạo này nói thêm.

Biết khó vẫn phải làm

Theo các giám đốc phòng khám đa khoa tư nhân, tinh thần Luật BHYT cho phép bệnh nhân vượt tuyến bất cứ nơi nào và hưởng BHYT theo quy định. Do vậy, Công văn 1855 là trái với tinh thần của luật.

Đã vậy, những quy định trên có phần thêm việc cho chính cơ quan BHXH. Trao đổi với Pháp Luật TP.HCM, bác sĩ Lưu Thị Thanh Huyền - Trưởng phòng Giám định BHXH TP.HCM cho rằng nơi này chỉ làm theo chỉ đạo của Công văn 1855 của BHXH Việt Nam. Theo bác sĩ Huyền, trước đó nơi này cũng biết nếu ban hành Công văn 1486 sẽ gặp phản ứng từ phía các đơn vị. Nếu các đơn vị phản ánh về thì nơi này sẽ tập hợp để có kiến nghị lên BHXH Việt Nam. Hơn nữa, việc thanh toán trực tiếp với bệnh nhân cũng sẽ gây quá tải cho BHXH.

Về quan điểm “không cho chi trả trực tiếp để khống chế việc lạm dụng kỹ thuật cao”, theo các phòng khám đa khoa tư nhân, nơi nào làm sai thì nơi đó phải chịu chứ ban hành một quy định chung như thế này sẽ ảnh hưởng đến các phòng khám khác.

Làm khó để khống chế chi phí

Có một bệnh viện của Nghệ An, bệnh nhân ở Hà Tĩnh vào, bệnh viện này nói mình là bệnh viện hạng III và cho bệnh nhân đi trái tuyến hưởng BHYT 70%. Họ cho bệnh nhân chụp CT, cho luôn xe chở về và phần bệnh nhân phải chi 30% cho bệnh viện thì nơi này… cho luôn không lấy. Cứ cách mấy ngày, bệnh viện này làm một chuyến xe chở bệnh nhân từ Hà Tĩnh vào và khám chữa bệnh như thế. Kết quả là tiêu diệt quỹ khám chữa bệnh BHYT của cơ sở ban đầu. Khi chúng tôi trừ nơi quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT ban đầu thì nơi này nói họ có chuyển bệnh nhân đâu mà trừ…

Việc không cho phòng khám đa khoa tư nhân thực hiện chi trả khám trái tuyến theo hướng dẫn của Công văn 1855 của BHXH Việt Nam là khống chế việc lạm dụng kỹ thuật của cơ sở y tế tư nhân và bệnh viện hạng III. Chúng tôi khuyến khích bệnh nhân đi đúng tuyến bởi phòng khám tư nhân có gì hơn bệnh viện công mà vượt tuyến? Nếu bệnh nhân tín nhiệm phòng khám tư nào đó thì xin chuyển BHYT về nơi đó chứ không nên khám vượt tuyến.

Ông Nguyễn Minh Thảo cho biết: “Nếu Pháp Luật TP.HCM thấy bất hợp lý và các phòng khám phản ánh về quy định này thì chúng tôi sẽ nghiên cứu lại”.

Ông NGUYỄN MINH THẢO, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam

Khám BHYT yếu sẽ không được ký hợp đồng

Hiện TP.HCM có khoảng 10 bệnh viện tư, 20 phòng khám đa khoa tư nhân ký hợp đồng khám BHYT. Chủ trương của BHXH là nơi nào làm BHYT quá yếu, không có bệnh nhân, thu thêm nhiều tiền của bệnh nhân… thì sẽ không ký hợp đồng nữa, còn nơi nào có tiềm năng, có khả năng nhận bệnh thì sẽ phân bổ thẻ về để phát triển, “chia lửa” cho bệnh viện công.

Luật không quy định cách chi trả

Thông tư 09 của liên bộ Y tế - Tài chính và Nghị định 62 của Chính phủ về hướng dẫn thi hành Luật BHYT cũng đã quy định quỹ BHYT sẽ thanh toán cho các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến. Tuy nhiên, các hướng dẫn này không đề cập đến phương thức chi trả, do đó BHXH và cơ sở điều trị phải tự thỏa thuận.

DUY TÍNH