(LĐCT) -
Năm 1989 chính sách viện phí được thay đổi bằng cách thu một phần viện phí từ người bệnh. Năm 1994 có Nghị định 95/CP chính thức hóa việc thu một phần viện phí từ bệnh nhân. Theo Nghị định này, năm 1995 Bộ Y tế quy định khung viện phí gồm giá tối thiểu và giá tối đa cho từng dịch vụ khám chữa bệnh (KCB).
Và cơ chế thanh toán KCB theo giá dịch vụ (FFS: fee-for-service) được thực hiện từ đó đến nay (khung giá được thay đổi, nhưng nguyên tắc giữ nguyên, tức là: với mỗi loại dịch vụ mà nhà cung cấp thực hiện thì nó được chi trả một khoản tiền bằng số lượng dịch vụ đã được thực hiện đó nhân với đơn giá quy định).
Chính cơ chế thanh toán FFS này đã là một trong những nguyên nhân chính của tình trạng bệnh viện quá tải, chi phí KCB tăng cao, giá thuốc tăng liên tục... khiến bệnh nhân khốn khổ, có thể bị bần cùng và không "cõng" nổi chi phí KCB và đơn thuốc, khiến hiệu quả chi tiêu KCB của xã hội rất kém và gây nhiều lãng phí.
Cơ chế FFS khiến cho các nhà cung cấp dịch vụ không phải chịu rủi ro, khiến cho ràng buộc ngân sách của chúng mềm, kích thích chúng tăng số lượng dịch vụ (góp phần gây ra quá tải, tăng chi phí mà bệnh nhân phải cùng chi trả).
Về mặt kinh tế, các bệnh viện, phòng khám là các nhà cung cấp dịch vụ (bên cung); bảo hiểm y tế và/hoặc (người nhà) bệnh nhân là người mua và trả tiền dịch vụ (bên cầu). Bất luận nguồn thu từ đâu nhà cung cấp dịch vụ không thể hoạt động được nếu thu không đủ chi và nguyên tắc tính theo chi phí thực tế cộng lãi mà ngành y tế quy định từ trước đến nay là hoàn toàn đúng.
Với tư cách là một tổ chức, các nhà cung cấp dịch vụ luôn có khuyến khích tăng thu. Họ không có lỗi nếu làm vậy. Không thể đi ngược được đòi hỏi kinh tế rất chính đáng là: thu phải bù được chi (kể cả thu nhập thỏa đáng cho bác sĩ, chi khấu hao và phát triển [và lợi nhuận cho cơ sở tư nhân]).
Các dịch vụ chính được cung cấp là: giường bệnh (nếu phải điều trị nội trú), dịch vụ khám và xét nghiệm, điều trị và thuốc. Do khuyến khích tăng thu và do cơ chế thanh toán FFS nên nhà cung cấp dịch vụ có động cơ tăng số lượng dịch vụ mà họ cung cấp.
Chính vì những khuyến khích xấu của cơ chế thanh toán FFS mà bệnh nhân phải chịu quá nhiều xét nghiệm, nhà cung cấp này không chấp nhận xét nghiệm của nhà cung cấp khác; bệnh nhân không đáng nằm viện, họ cũng yêu cầu vào nội trú; lẽ ra phải nằm viện 3 ngày thì họ để nằm 1 tuần; họ kê càng nhiều thuốc và càng nhiều dịch vụ (đôi khi không cần thiết) càng tốt cho họ hay cho những người có quan hệ với họ v.v...
Đấy là những động cơ kinh tế, tạo ra cầu (giả tạo) do nhà cung cấp gây ra (supplier-induced demand) khiến cho bệnh viện quá tải, người bệnh không chịu nổi, chất lượng y tế kém và vô cùng lãng phí cho xã hội nói chung. Đấy là những hệ quả chủ yếu do cơ chế thanh toán FFS.
Để khắc phục những yếu điểm của cơ chế thanh toán theo giá dịch vụ, FFS, Luật Bảo hiểm Y tế đã bổ sung thêm 2 cơ chế thanh toán nữa (khoản 1 Điều 30, FFS được quy định tại mục b):
- thanh toán theo định suất (capitation) là thanh toán theo định mức chi phí KCB và mức đóng bảo hiểm trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định (mục a); và
- thanh toán theo trường hợp bệnh (case based payment hay prospective payment) là thanh toán theo chi phí KCB được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán (mục c).
Cơ chế thanh toán theo định suất khiến nhà cung cấp dịch vụ và phải chịu rủi ro về chi phí, khiến ràng buộc ngân sách của chúng "cứng hơn" và không khuyến khích chúng tăng số lượng dịch vụ, như thế có thể tăng hiệu quả, song có thể dẫn đến sử dụng quá ít dịch vụ gây tổn hại cho bệnh nhân (không tiếp cận được đến dịch vụ cần thiết). Cơ chế thanh toán theo trường hợp cũng có tác dụng làm cứng ràng buộc ngân sách, tăng cường hiệu quả, nhưng cũng có những hệ quả xấu khác.
Không có cơ chế thanh toán hoàn hảo, không có các khuyến khích xấu. Vấn đề là phải kết hợp các cơ chế thanh toán khác nhau sao cho phù hợp với thực tiễn của mỗi giai đoạn.
Để làm được điều này cần tạo ra khung khổ để cho người mua dịch vụ (Nhà nước, bảo hiểm y tế và bệnh nhân hay các đại diện của họ) và các nhà cung cấp dịch vụ (hay các đại diện của họ) có thể "mặc cả" sòng phẳng với nhau, đồng thời "hợp tác" với nhau, để cho nhiều sáng kiến từ "dưới lên" có thể được đưa ra và thử nghiệm, thay cho việc các cơ quan nhà nước ra những quy chế chi tiết, cứng nhắc "từ trên xuống".
Mục tiêu chính là nâng cao chất lượng dịch vụ, tăng hiệu quả (tức là giảm tổng chi phí thực của KCB mà vẫn đảm bảo chất lượng dịch vụ hay chi phí thực tăng chậm hơn mức tăng chất lượng và số lượng dịch vụ).
Đấy mới chỉ là vấn đề về cơ chế thanh toán KCB. Còn một số vấn đề nhức nhối khác trong ngành y tế. Thế mới thấy, cũng chẳng khó hiểu khi chưa có "văn bản hướng dẫn" vì vấn đề thực sự khó. Tất cả mọi người, từ người bệnh, dư luận, đến các quan chức, càng hiểu kỹ vấn đề hơn, càng tích cực đóng góp, tranh luận và ủng hộ sự thay đổi thì mới có thể cải thiện được tình hình.
Ngành y tế đã có những thử nghiệm có kết quả ban đầu với cơ chế thanh toán theo trường hợp. Hy vọng với cơ sở pháp lý mới do Luật Bảo hiểm y tế mang lại, sẽ có nhiều sáng kiến, thử nghiệm để có được những cơ chế thanh toán KCB được cải thiện hơn.
Nguyễn Quang A