Bất cập trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở Quảng Ninh

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh nhận được nhiều ý kiến của các bệnh viện tuyến huyện, thị xã, phản ánh về một số khó khăn trong thanh toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) theo định suất. Mặc dù BHXH tỉnh đã có các văn bản hướng dẫn thực hiện, tuy nhiên, thực tế hiện nay, việc triển khai thực hiện phương thức thanh toán này đang bộc lộ một số tồn tại, gây khó khăn cho các bệnh viện tuyến dưới trong công tác quản lý và khám, chữa bệnh cho nhân dân.

Đến nay, sau gần hai năm thực hiện thí điểm khoán KCB BHYT theo định suất cho tám đơn vị y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh, kết quả cho thấy phương thức này có những ưu điểm như: Chống lạm dụng thuốc, kỹ thuật xét nghiệm, tiết kiệm được chi phí trong quá trình khám, chữa bệnh cũng như rút ngắn số ngày điều trị. Nếu làm tốt, các cơ sở KCB còn dư quỹ định suất thì được sử dụng như nguồn thu của đơn vị sự nghiệp tối đa khoảng 20%, phần còn lại tính vào quỹ KCB năm sau của đơn vị.

Tuy nhiên, bên cạnh những ưu điểm, việc khoán KCB theo định suất đang bộc lộ những hạn chế. Trước đây ngành y tế và BHXH đã cố gắng nới rộng biên độ thanh toán và giá trị thanh toán BHYT cho người dân. Vì thế đã thật sự mang đến cho người bệnh có nhiều cơ hội khám, chữa bệnh, giảm bớt gánh nặng chi trả. Tuy nhiên, hiện nay đang siết lại bằng cách để cho các bệnh viện chủ động tài chính và thanh toán theo định suất. Như vậy, dễ xảy ra tình trạng các bệnh viện sẽ tìm cách cắt xén quyền lợi của người bệnh như: giảm số ngày cấp thuốc, cấp thuốc kém chất lượng, hạn chế điều trị nội trú và giảm đến mức thấp nhất số người bệnh chuyển lên tuyến trên do phải thực hiện việc khoán theo định suất. Hoặc để giảm những chi phí không cần thiết cho quá trình điều trị, bản thân các bác sĩ sẽ cân nhắc kỹ lưỡng trước khi chỉ định dùng dịch vụ kỹ thuật, đặc biệt với kỹ thuật cao, chi phí lớn như chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI), chụp cắt lớp (CT Scanner) hoặc sử dụng thuốc tên gốc thay thế thuốc biệt dược có tác dụng tương tự mà giá lại rẻ hơn và những bệnh mãn tính, bệnh nhẹ sẽ được chữa trị có hiệu quả hơn.

Theo bác sĩ Vũ Ngọc Tuấn, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa thị xã Cẩm Phả thì việc khoán theo định suất sẽ gây khó khăn cho bác sĩ trong việc khám bệnh và kê đơn thuốc; Việc Quỹ KCB BHYT được sử dụng nhưng đơn vị lại không được thông báo trước, chỉ khi quyết toán mới được biết. Như vậy đơn vị sẽ không thể chủ động điều tiết việc sử dụng để hạn chế tình trạng vượt quỹ. Ông Tuấn cũng cho rằng, về phía BHXH cần đưa ra giải pháp phù hợp hơn và trước mắt cần có một cơ quan điều tiết quỹ để kịp thời quyết toán điều chỉnh kinh phí cho các đơn vị.

Phó Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Ninh Vi Văn Phú cho rằng: phương án thanh toán nào cũng có ưu và nhược điểm. Nay thanh toán theo định suất thì sẽ giải quyết được ba mục tiêu: Sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả; giảm bớt được thủ tục cho bệnh viện, cho BHXH và tạo ra sự tự chủ tài chính cho các cơ sở KCB. Nhưng quyền lợi của người bệnh ít nhiều sẽ bị ảnh hưởng. Vì một khi đã tự chủ tài chính thì bệnh viện phải bảo vệ "hầu bao" của họ.

Bệnh viện Đa khoa huyện Vân Đồn là một trong những đơn vị đi đầu thực hiện khoán chi phí KCB BHYT theo định suất và cũng là một trong số rất ít các bệnh viện thực hiện theo phương thức này đến thời điểm hiện tại chưa bị âm quỹ. Tính từ năm 2005 đến quý I-2011, bệnh viện vẫn cân đối được quỹ BHYT và có năm còn kết dư được một khoản tiền. Lý do Bệnh viện không bị âm quỹ và có kết dư một phần do có sự quản lý tốt công tác KCB, mặt khác do đặc thù là bệnh viện tuyến huyện, nên lượng người bệnh đến KCB cơ bản chỉ là những bệnh thông thường. Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Vân Đồn Nguyễn Đức Hùng cho biết: Mặc dù bệnh viện chúng tôi có kết dư nhưng điều này cũng không thể bền vững vì theo tôi khi thực hiện khoán định suất sẽ gây khó khăn cho các cơ sở KCB trong việc chủ động nguồn chi. Tuy nhiên, với việc khoán theo định suất như thế này rất khó cho bệnh viện trong việc chủ động nguồn chi, vì các cơ sở KCB sẽ không biết mình được chi bao nhiêu. Vì vậy, chúng tôi mong muốn ngành BHXH phải công khai, minh bạch số tiền các cơ sở được chi để các bệnh viện chủ động trong hoạt động KCB.

Việc triển khai khoán KCB theo định suất nhằm bảo đảm các đơn vị phải thực hiện hiệu quả quỹ, tạo sự chủ động trong quản lý điều hành và tạo cơ hội cho việc tái đầu tư phục vụ phát triển. Tuy nhiên, với việc khoán như hiện nay, các bệnh viện tuyến dưới sẽ không thể kiểm soát quỹ vì số người bệnh vượt tuyến nhiều. Bệnh viện Đa khoa Cẩm Phả là một dẫn chứng cho việc âm quỹ KCB BHYT. Năm 2011, bệnh viện quản lý 87 nghìn thẻ BHYT, quý I được giao quỹ 10 tỷ đồng nhưng hiện đang âm 7,1 tỷ đồng, trong đó riêng tiền chuyển tuyến của người bệnh đã mất khoảng 6,1 tỷ đồng. Cũng trong tình trạng như Bệnh viện Đa khoa Cẩm Phả, Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Hưng bắt đầu thực hiện khoán định suất từ đầu năm 2011, nhưng trước đó bệnh viện đã thường xuyên bị vượt quỹ. Cụ thể năm 2009 vượt quỹ 8,1 tỷ đồng, năm 2010 vượt 2,7 tỷ đồng và sáu tháng đầu năm 2011 vượt 3,6 tỷ đồng. Chỉ tính riêng trong quý I năm 2011 số tiền bệnh viện tuyến trên sử dụng từ người bệnh chuyển đến của Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Hưng khoảng hơn 4 tỷ đồng. Như vậy, việc triển khai khoán định suất như hiện nay, bệnh viện huyện sẽ không đủ khả năng kiểm soát quỹ vì số người bệnh vượt tuyến nhiều. Nếu để vượt quỹ thì kinh phí bị thiếu, bệnh viện sẽ không có kinh phí trả tiền thuốc kịp thời. Như vậy sẽ rất khó khăn trong việc đáp ứng nhu cầu, quyền lợi của người bệnh cũng như duy trì ổn định hoạt động của đơn vị. Với tình trạng khoán quỹ như hiện nay thì các bệnh viện tuyến dưới luôn thường trực nỗi lo âm quỹ và rất khó khăn trong hoạt động vì không thể biết mình được tiêu bao nhiêu, còn bao nhiêu các bệnh viện tuyến trên sẽ tiêu hộ.

Theo lộ trình đến năm 2014, BHXH tỉnh Quảng Ninh sẽ thực hiện khoán định suất với tất cả các đơn vị KCB trên địa bàn. Tuy nhiên, với những tồn tại nêu trên, cơ quan BHXH cần phải có giải pháp để khắc phục kịp thời, đặc biệt khi thực hiện hợp đồng khoán quỹ định suất với cơ sở KCB cần xem xét nhiều yếu tố. Có như vậy mới bảo vệ nguồn quỹ BHYT được bền vững và bảo đảm quyền lợi cho các cơ sở KCB cũng như người bệnh.